ข้าพเจ้ารับทราบรายละเอียด และเข้าใจเป้าหมายของการรักษา การปฏิบัติตัว โดยการใช้ยา การทำกายภาพบำบัด และ/หรือ เหตุผลในการกระทำการตรวจรังสีวินิจฉัยหรือการทดสอบใดๆซึ่งแสดงถึงความจำเป็นเมื่อพบว่าอาการปวดหลังของข้าพเจ้าเกิดขึ้นอย่างต่อเนื่อง ไม่ทุเลาลง และ/หรือรุนแรงมากขึ้น หรือสงสัยว่ามีสภาวะที่อาจมีอาการร้ายแรง