Ich .......................... ................... Jahre alt Wohnhaft in ..................... Lane / Road Soi ...... ............... ............... Stadtteil / Sub ........................ Stadt / Ort ..... Province ........................... ....................
I.......................... alter ................... Jahr Hausnummer..................... Trok/Soi ............... Straße..................... Sub-distirct........................ Bezirk ......................... Provinz ...........................