ปัญหา 3ข้อวินิจฉัยการพยาบาล เสี่ยงต

ปัญหา 3
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด
ข้อมูลสนับสนุนO:ผู้ป่วยดมยาสลบชนิด General Anesthesia
O:ผู้ป่วยเข้ารับการผ่าตัดModified radical mastectomy
O:หลังผ่าตัดผู้ป่วยมีอาการคลื่นไส้อาเจียนไอมีเสมหะ

วัตถุประสงค์ ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด
เกณฑ์การประเมิน
-ผู้ป่วยไม่มีเลือดออกผิดปกติ การหายใจปกติ สามารถไอเอาเสมหะออกมาได้อย่างมีประสิทธิภาพ เคลื่อนไหวร่างกายได้ในในวันแรกๆหลังไดรับการผ่าตัด
-Vital sign อยู่ในเกณฑ์ปกติ P = 60-100 ครั้ง/นาที R = 16-24 ครั้ง/นาที T = 36.4-37.5 องศาเซลเซียส
BP = 90/60-120/80 mmHg
กิจกรรมการพยาบาล
1.Checke Vital sign ก่อนเข้ารับการผ่าตัด เพื่อใช้เปรียบเทียบอาการก่อนและหลังการผ่านตัด
2.หลังจากผ่าตัดกลับมา ให้ Check Vital signทุก 15 นาที 4 ครั้ง ทุก 30 นาที 2 ครั้ง และทุก 1ชั่วโมง จนกว่า Vital sign จะอยู่ในเกณฑ์ปกติ เนื่องจากการผ่าตัดทำให้มีการสูญเสียเลือด ส่งผลให้การไหลเวียนเลือดผิดปกติ ชีพจรเต้นช้า และการดมยาสลบ GA ซึ่งมีฤทธิ์กดการหายใจหลังผ่าตัดผู้ป่วยอาจมีอาการหายใจเร็ว หรือใช้กล้ามเนื้อช่วยในการหายใจจึงต้อง CheckVital sign บ่อยๆ เพราะจะช่วยให้ตรวจพบความผิดปกติของระบบไหลเวียนเลือดได้ และการหายใจได้(สุปาณี เสนาดิสัย,2547:หน้า692-698)
3.สังเกตลักษณะของผิวหนัง ซีด แห้งขึ้น ร้อนหรือเย็น และระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วยตรวจดูแผลผ่าตัดว่ามีเลือดหรือสิ่งแปลกปลอมไหลซึมออกมาดูแลสาย Radivac drain ต่อลงขวดให้เรียบร้อยสังเกตเลือดที่ออกภายในขวดหากมากกว่า 200 cc. ต่อชั่วโมงให้ Clamp สายไว้หากพบให้รายงานแพทย์เพื่อสังเกตอาการตกเลือดและการมีเลือดและสารคัดหลั่งไหลมามากผิดปกติซึ่งอาจเกิดอันตรายต่อผู้ป่วยทำให้เกิดภาวะช็อคจากการเสียเลือดได้(ลินจง จันทร์พุฒ:หน้า 60-69)
4.Observeอาการแทรกซ้อนจากการดมยาสลบอาการคลื่นไส้อาเจียนให้เตรียมชามรูปไตไว้ข้างเตียงหรือใกล้ตัวผู้ป่วย และให้ผู้ป่วยไอเอาเสมหะออกมาอย่างมีประสิทธิภาพเนื่องจากการดมยามสลบชนิด General Anesthesisจะมีฤทธิ์กดการหายใจและการทำงานของระบบไหลเวียนเลือด เมื่อผู้ป่วยรู้สึกตัวอาจทำให้มีอาการคลื่นไส้ อาเจียน หายใจเร็ว มีเสมหะและน้ำลายมากจึงต้อง Observe อาการแทรกซ้อนอย่างใกล้ชิดเพื่อป้องกันอาการแทรกซ้อนที่อาจทำให้เกิดอันตรายกับผู้ป่วย ได้แก่ การสำลักอาเจียนเข้าไปในปอด(สุปาณี เสนาดิสัย,2547:หน้า692)
5.ให้ผู้ป่วยหายใจเข้าลึกๆ และไอเอาเสมหะออกมา ระวังอย่าให้ผู้ป่วยสำลัก อาเจียนเข้าไปในปอด
เนื่องจากการผ่าตัดทำให้เกิดการอุดตันของหลอดลมในบางส่วนของปวดเกิดปอดแฟบ และหายใจลึกๆ จะช่วยทำให้เกิดอาการไอซึ่งจะช่วยให้ปอดขยายได้เต็มที่ และการไอจะช่วยกำจัดเสมหะที่มีอยู่ เพื่อป้องกันการอุดตันในหลอดลมได้(สุปาณี เสนาดิสัย,2547:หน้า681)
6.กระตุ้นให้ผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหวหลังการผ่าตัดโดยเร็ว ให้ผู้ป่วยได้ออกกำลังแขน ขาหลังผ่าตัด ได้แก่ ช่วยเหลือตนเองในการปฏิบัติกิจวัตรประจำวันและดูแลไม่ให้นั่งห้อยเท้านานๆ
เนื่องจากการผ่าตัด อาจทำให้เกิดการอักเสบของหลอดเลือดดำและมีก้อนเลือดมาเกาะบริเวณนั้นส่งผลไปอุดกั้นการไหลเวียนในหลอดเลือดดำจึงต้องให้ผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหวหลังผ่าตัดให้เร็วเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดการอุดกั้นในหลอดเลือดดำ และไม่ให้นั่งห้อยเท้านานๆ เพราะจะทำให้มีการคั่งของเลือดบริเวณปลายเท้า
7.ยกไม้กั้นเตียงขึ้นเนื่องจากหลังผ่าตัด ผู้ป่วยอาจยังไม่ค่อยรู้สึกตัวดี สลึมสลือ จึงต้องยกไม้กั้นเตียงขึ้นเพื่อป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยตกเตียงและเกิดอันตราย(สุปาณี เสนาดิสัย,2547:หน้า696-698)
8.ส่งเสริมการทำงานของ Radivacdrianโดยตรวจดูสายระบายของ Radivac drain ไม่ให้หักพับงอ หรืออุดตัน บีบรีดสายท่อระบายRadivacdrain ทุก 1-2 ชั่วโมง เนื่องจากการใส่ท่อระบายRadivac drain คือการระบายเลือดลสารคัดหลั่ง อาจมีตะกอน หรือลิ่มเลือดมาอุดตันสายทำให้เลือดและสายคัดหลั่งระบายออกมาไม่ได้การตรวจดูสายจะช่วยป้องกันไม่ให้ตะกอนหรือลิ่มเลือดมาอุดกั้นสายตรวจดูขวด Radivac drain หากเต็มให้เปลี่ยนขวดโดยยึดหลักปราศจากเชื้อ และclampสายท่อระบายทุกครั้ง เพื่อป้องกันการติดเชื้อและการของเลือดและสารคัดหลั่งขณะเปลี่ยนขวดดูแลให้ขวด Radivac drain เป็นสูญญากาศอยู่เสมอโดยดูที่ฝาขวดหากเป็นสูญญากาศฝาจะหด ถ้าไม่เป็นสูญญากาศฝาจะขยายตัวออก เนื่องจากเครื่อง Radivac drainไม่เป็นสูญญากาศจะไม่สามารถดูดเลือดและสารคัดหลั่งออกได้จัดวางขวด Radivac drain ให้อยู่ในระดับต่ำกว่าแผล เพื่อป้องกันการไหลย้อนกลับของเลือดและสารคัดหลั่ง แนะนำไม่ให้ผู้ป่วยออกแรงมากในข้างที่ใส่ Radivac drain ได้แก่ไม่ใช้แขนข้างที่ใส่ท่อ Radivac drainลากหรือดึงของหนักเพื่อป้องกันการหลุดของRadivac drain(ลินจง จันทร์พุฒ:หน้า 60-69)

9.ถ้าผู้ป่วยบ่นปวดมากให้ยา Morphin 3 mg ทางหลอดเลือดดำทุก 6 ชั่วโมง ตามแผนการรักษาของแพทย์
เนื่องจาก หากผู้ป่วยมีอาการปวดแผลมากอาจทำให้เกิดอาการกระสับกระส่ายและอาจเกิดภาวะช็อค จึงต้องให้ยา Morphin 3 mg ทางหลอดเลือดดำทุก 6 ชั่วโมง ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อบรรเทาอาการปวด และป้องกันอาการกระสับกระส่ายและการเกิดภาวะช็อคจากการปวดมากๆ
10.สังเกตอาการข้างเคียงของยา Morphin 3 mg หากมีอากรข้างเคียง ได้แก่ อาการคลื่นไส้อาเจียน ให้ยา Plasil 10 mg ทุก 8 ชั่วโมง ตามแผนการรักษาของแพทย์
เพื่อบรรเทาอาการคลื่นไส้อาเจียน(ปราณี ทู้ไพเราะ ,2554)
การประเมินผล
-ผู้ป่วยไม่มีเลือดออกผิดปกติ การหายใจปกติ สามารถไอเอาเสมหะออกมาได้ เคลื่อนไหวร่างกายได้ในวันที่ 2 หลังการผ่าตัด มีอาการคลื่นไส้ แต่ไม่อาเจียน
-Vital sign มีค่าคือ P = 80 ครั้ง/นาที R = 20 ครั้ง/นาที T = 36.8 องศาเซลเซียส BP = 100/70 mmHg
ปัญหาอุปสรรคในการปฏิบัติตามแผน
-ผู้ป่วยไม่บ่นปวดมากจึงไม่ได้ให้ยา Morphin 3 mg ทางหลอดเลือดดำทุก 6 ชั่วโมง และ Plasil10 mg ทุก 8 ชั่วโมง ตามแผนการรักษาของแพทย์
การนำผลการประเมินมาปรับปรุง
-หาความรู้เพิ่มเติมเกี่ยวกับอาการแทรกซ้อนหลังผ่าตัดและอาการแหรกซ้อนจากการดมยาสลบ เพื่อให้การพยาบาลให้ครบและถูกต้อง

ผลลัพธ์ (อังกฤษ) 1:

Issue 3Nursing diagnosis text Risk of complications after surgery.Support information: O the patient anesthesia General Anesthesia types. O: the patient undergoing surgery Modified radical mastectomyO: after surgery, patients with nausea and vomiting, cough and sputum. The objective, No complications after surgery.Evaluation criteria. -The patient is not bleeding disorders. Normal breathing, cough and sputum-removing coming out can be efficiently. Body in motion in the early days after surgery-Vital sign is a normal P = 60-100 times/minute R = 16-24 times/minute T = 36.4-37.5 degrees Celsius. BP = 90/60-120/80 mmHgNursing activities.1.Checke Vital sign before undergoing surgery to compare before and after cutting through the symptoms.2. after surgery to Check Vital sign every 15 minutes, every 30 minutes 4 times 2 times and every 1 hour until Vital sign will be located in the normal criteria because of the surgery, there is a loss of blood. Result in abnormal blood circulation. The pulse beats slow and anesthesia GA, which coupled with the press breathing after surgery, the patient may have symptoms, breathing fast or using muscles, helping to breathe must CheckVital sign often because it will help detect disorders of the circulatory system and respiratory (supani senadisai, 2547 (2004): 692-698)3. observe the appearance of pale skin to dry, hot or cold, and the level of consciousness of the patient check that the surgical incisions are seeping blood or foreign body care line. Radivac drain the bottles neatly observed bleeding inside the bottle, if more than 200 cc. per hour, Clamp it, if found, reports of doctors to recognize symptoms and bleeding with blood and secretions to flow very unusual, which may be harmful to patients with hemorrhagic shock from causing loss of blood (linchong Mon phut: pages 60-69).4. Observe signs of complications from general anesthesia, nausea and vomiting, kidney-shaped Bowl preparation above the bed or near the patient, and the patient cough, sputum production, and effectively remove the released due to inhalation anaesthesia guard type General Anesthesis to aggressive press and the functioning of the circulatory system. When a patient feels may cause nausea vomiting, breathing fast with phlegm and saliva, so must Observe closely for complications, prevention of complications, which may cause a danger to patients, including choking and vomiting into the lungs (supani. Senadisai, 2547 (2004): page 692).5. the patient inhale deep and it removes sputum come out. Be careful not to let the patients choked Vomit into the lungs.Because of the surgery, causing a blockage of the pharynx in some parts of the lungs and breath is flattening occurs, the pain will help cause a cough which helps the lungs expand and the steam will help to get rid of phlegm which exists to prevent blockages in the vessels (supani. Senadisai, 2547 (2004): page 681)6. encourage patients with movement after surgery, the patient soon be exercising limbs after surgery include self help in the daily routine and take care not to sit dangling feet, a long.Because the surgery could cause inflammation of the vein, and the blood clot has come to affect the area, blocking circulation in the veins, the patient is moving soon after surgery to prevent clots in the veins and not to hang a foot of laxatives will cause fluid blood toe area.7. lift the barrier beds because after the surgery. The patient may also rarely feel good. Saluemot they lifted the barrier beds up to prevent patient bed danger (supani. Senadisai, 2547 (2004): page 696-698)8. the promotion of Radivacdrian by reviewing the cable drain drain not less Radivac, bend, or clogged drain line rolling squeeze Radivacdrain. Every 1-2 hours due to enter the sewer drain Radivac is to the blood or secretions may have sludge screening lasan thrombosis blood clots to come and shed the screening line not vented check the cables to prevent sludge or a blood clot coming obstructive cord check the bottle. Radivac drain, if full, replace the bottle by the cable clamp and drain every time to prevent infection and the blood and secretions when changing the bottle to keep the bottles. Radivac drain is always vacuum by looking at the bottle cap if a vacuum safa will shrink. If it is not a vacuum, safa will be expanded because the Radivac does not drain, a vacuum could not draw blood and secretions out placement of the bottles. Radivac drain, located in the lower level of the wound to prevent reverse flow of blood and secretions. Not recommended to patients much exertion in the side that put the Radivac drain include: do not use pipe holder arm drag or pull the heavy drain of Radivac to prevent the fall of the Radivac drain (linchong Mon phut: pages 60-69).9. If the patient complains of pain, a lot of 3 mg intravenous, dose every six Morphin hours according to your doctor's treatment plan.Because if the patient has pain in the wound might cause symptoms of hemorrhagic shock and restless. 3 mg, intravenous medication every six Morphin hours according to your doctor's treatment plan to relieve pain and prevent the symptoms of hemorrhagic shock and restless from pain overboard.10. notice side effects of the drug if there is 3 mg Morphin side duties include nausea, vomiting, anesthesia, Plasil 10 mg every 8 hours according to your doctor's treatment plan.To relieve nausea and vomiting (2554 posts carefully, symphonic)The assessments.-The patient is not bleeding disorders. Normal breathing can cough out the phlegm, removing. The body in movement 2 days after surgery include nausea, but not vomiting.-Vital sign with the value is P = 80 times/min, R = 8 times/minute T = 36.8 degrees Celsius, BP = 100/70 mmHg.Problems in complying with the plan.The patient complains of pain, not so much--so it does not give intravenous medications, 3 mg every six Morphin hours every 8 hours, and planned Plasil10 mg to your doctor's treatment.Introduction of an evaluation to improve.-Know more about complications after surgery and symptoms of placenta stacking PagedPool from general anesthesia, so the nurse complete and correct.

ผลลัพธ์ (อังกฤษ) 2:

The three
nursing diagnoses Risk of complications after surgery
support O: patient anesthesia General Anesthesia Type
O: patients undergoing surgery Modified radical mastectomy
O: After surgery, nausea, vomiting, cough with sputum

purposes. No complications, postoperative
evaluation criteria
- patients without abnormal bleeding can be normal breathing, cough, sputum, took out effectively. Movements in the first days after surgery
-Vital sign in the normal P = 60-100 beats / min R = 16-24 beats / min T = 36.4-37.5 ° C
BP = 90 / 60-120. / 80 mmHg
nursing activities
1.Checke Vital sign prior to surgery. Used to compare before and after cutting through
back surgery after 2. Check Vital sign every 15 minutes four times every 30 minutes and every two hours until 1 Vital sign would be in the normal range. The surgery resulted in the loss of blood. As a result, blood flow is slow and irregular pulse, which has the effect of anesthesia, GA respiratory depression after surgery, symptoms may include rapid breathing. Or the muscles in the airway must CheckVital sign it because it will help detect abnormalities of the blood circulatory system. And breathe (Supanee Senadisai, 2547: pages 692-698)
3. Observe the appearance of skin pale, dry, hot or cold, and the level of consciousness of the patient examined the wound that is bleeding or other foreign matter seeping into custody late Radivac drain. the bottles already noticed blood inside the bottle, if more than 200 cc. per hour Clamp put on hold if the medical report to the hemorrhage and bleeding and respiratory flow is very unusual, which may harm the patient. shock caused by blood loss was (Linhg. Monday Phut: Home 60-69)
4.Observe complications from anesthesia, nausea, vomiting, kidney-shaped bowl, prepare the bedside or near the patient. And the patient coughing up phlegm out effectively due to the inhalation of General Anesthesis guard unconscious, can depress breathing and functioning of the circulatory system. When patients feel may cause nausea, vomiting, rapid breathing, phlegm and saliva, so it must have complications Observe closely to prevent complications that could cause harm to patients, including vomiting, aspiration into the lungs (Supanee. Senadisai, 2547: page 692)
5. patients to breathe deeply. And coughing up phlegm out Be careful not to choke the patient Vomit into the lungs
due to surgery cause blockages in the bronchi of the lungs deflate some of the pain caused and will cause a deep breath, cough, which allows the lungs to expand fully. Eliminates phlegm and coughing are available. To prevent blockage in the pharynx (Supanee. Senadisai, 2547: page 681)
6. Encourage the patient is moving soon after surgery. The patient had a postoperative limb, including self-help in performing activities of daily living and take care not to sit, feet dangling over
the surgery. May cause inflammation of the veins, and the blood clot around the island, resulting in obstruction to the flow in the veins, so that the patient is moving soon after surgery to prevent obstruction of the blood vessels. black And not to sit, dangling feet long. It will have a blood clot in the toe
knuckle 7. Beds due to back surgery. Patients may also feel a little better in the deep South rumors have raised wooden beds to prevent patient falls, bed and danger (Supanee. Senadisai, 2547: pages 696-698)
8. promote their work. Radivacdrian by reviewing the drainage of Radivac drain line is not broken, bent, folded or rolled squeeze clogged sewer line Radivacdrain every 1-2 hours due to enter drains Radivac drain is to drain the blood, secretions, or blood clot may have sediment. the blockage of blood lines and fluids drain out not to check the line to prevent sediment or blood clot occluding a late check Radivac drain if the bottle is full, change based sterile bottles. Sewer line and clamp it. To prevent infection and blood and fluids while turning the bottle to bottle care Radivac drain a vacuum is always by looking at the bottle if a vacuum cap is shrinking. If a vacuum cap to expand. Radivac drain because a vacuum will not suck blood and fluids into the bottles Radivac drain to a level below the wound. To prevent the backward flow of blood and fluids. Patients are advised not to exert much to put in the Radivac drain are not used to wearing an arm drag or pull heavy Radivac drain pipes to prevent the fall of Radivac drain (Monday Linhg developed page. 60-69)

9. If the patient complained of pain medication Morphin 3 mg intravenously every six hours, according to the medical treatment plan
due. If the patient has pain can cause restlessness and potential shock should be administered Morphin 3 mg intravenously every six hours, according to the medical treatment plan. Pain Relief And prevents restless and the shock from the pain of
10. observed adverse drug if duty Morphin 3 mg side effects include nausea, vomiting drug Plasil 10 mg every eight hours, according to the medical treatment plan
to alleviate the symptoms. nausea and vomiting (delicate melodic thread, 2554)
evaluation
- patients without abnormal bleeding can be normal breathing, coughing up phlegm out. Movements in two days after surgery. Nausea But vomiting
is -Vital sign is P = 80 beats / min R = 20 beats / min T = 36.8 ° C BP = 100/70 mmHg
obstacles in the implementation of the plan
- the patient does not complain so much pain. Morphin 3 mg administered intravenously every six hours and Plasil10 mg every 8 hours, according to the medical treatment plan
evaluation result improve
- learn more about the signs and symptoms of complications after surgery, first row from anesthesia. In order to provide a full and accurate nursing.

ผลลัพธ์ (อังกฤษ) 3:

The problem 3.Nursing diagnosis, the risk of complications after surgery.The data support O: patient anesthesia type General Anesthesia.O: the patient underwent surgery Modified radical mastectomy.O: after the operation, patients have nausea and vomiting cough with phlegm.The purpose, no complications after surgery.The evaluation criteria.Patients without bleeding. Normal breathing, can make the CIA sputum out effectively. The movement of the body in the first day after the drivers operation.- Vital sign normal P = 60-100 times / minute R = 16-24 times / minute T = 36.4-37.5 degrees Celsius.BP = 90 / 60-120 / 80 mmHg.Nursing activities1.Checke Vital sign before surgery. To compare the symptoms before and after passing the cut.2. After the operation back to Check Vital sign every 15 minutes 4 times. Every 30 minutes 2 times and every 1 hours until Vital sign are within normal range. Surgery is due to blood loss. Due to abnormal blood flow slow pulse and the inhalation anesthetic GA which is able to press the breathing after surgery, patients may have shortness of breath. Or use the muscle can help breathing must CheckVital sign often because it allows the detected abnormalities ของระบบไหลเวียนเลือด. And breathing (สุปาณี. The Minister of this college 2547: face, 692-698).3. Observe the appearance of skin, pale, dry up, hot or cold, and level of consciousness of patients to see the wound that blood or alien ooze out of line. Radivac drain to bottle it observe bleeding within the bottle if more than 200 cc. An hour to Clamp line ไว้หา found to report doctors to observe the hemorrhage and the blood and body fluid exposure to flow a lot wrong which may be harmful to the patient in shock from blood loss (Linchong. The moon put: page 60-69).4.Observe complications from inhalation anesthetic nausea and vomiting to prepare a bowl shaped kidney on or near the patient bedside Patient management and make phlegm out effectively, because the smell when unconscious type General Anesthesis will power press work of circulation and respiration When the patient feel may cause nausea, vomiting, shortness of breath, phlegm and saliva, thus to Observe very closely to prevent complications.