ปัญหา 3ข้อวินิจฉัยการพยาบาล เสี่ยงต

ปัญหา 3
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด
ข้อมูลสนับสนุนO:ผู้ป่วยดมยาสลบชนิด General Anesthesia
O:ผู้ป่วยเข้ารับการผ่าตัดModified radical mastectomy
O:หลังผ่าตัดผู้ป่วยมีอาการคลื่นไส้อาเจียนไอมีเสมหะ

วัตถุประสงค์ ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด
เกณฑ์การประเมิน
-ผู้ป่วยไม่มีเลือดออกผิดปกติ การหายใจปกติ สามารถไอเอาเสมหะออกมาได้อย่างมีประสิทธิภาพ เคลื่อนไหวร่างกายได้ในในวันแรกๆหลังไดรับการผ่าตัด
-Vital sign อยู่ในเกณฑ์ปกติ P = 60-100 ครั้ง/นาที R = 16-24 ครั้ง/นาที T = 36.4-37.5 องศาเซลเซียส
BP = 90/60-120/80 mmHg
กิจกรรมการพยาบาล
1.Checke Vital sign ก่อนเข้ารับการผ่าตัด เพื่อใช้เปรียบเทียบอาการก่อนและหลังการผ่านตัด
2.หลังจากผ่าตัดกลับมา ให้ Check Vital signทุก 15 นาที 4 ครั้ง ทุก 30 นาที 2 ครั้ง และทุก 1ชั่วโมง จนกว่า Vital sign จะอยู่ในเกณฑ์ปกติ เนื่องจากการผ่าตัดทำให้มีการสูญเสียเลือด ส่งผลให้การไหลเวียนเลือดผิดปกติ ชีพจรเต้นช้า และการดมยาสลบ GA ซึ่งมีฤทธิ์กดการหายใจหลังผ่าตัดผู้ป่วยอาจมีอาการหายใจเร็ว หรือใช้กล้ามเนื้อช่วยในการหายใจจึงต้อง CheckVital sign บ่อยๆ เพราะจะช่วยให้ตรวจพบความผิดปกติของระบบไหลเวียนเลือดได้ และการหายใจได้(สุปาณี เสนาดิสัย,2547:หน้า692-698)
3.สังเกตลักษณะของผิวหนัง ซีด แห้งขึ้น ร้อนหรือเย็น และระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วยตรวจดูแผลผ่าตัดว่ามีเลือดหรือสิ่งแปลกปลอมไหลซึมออกมาดูแลสาย Radivac drain ต่อลงขวดให้เรียบร้อยสังเกตเลือดที่ออกภายในขวดหากมากกว่า 200 cc. ต่อชั่วโมงให้ Clamp สายไว้หากพบให้รายงานแพทย์เพื่อสังเกตอาการตกเลือดและการมีเลือดและสารคัดหลั่งไหลมามากผิดปกติซึ่งอาจเกิดอันตรายต่อผู้ป่วยทำให้เกิดภาวะช็อคจากการเสียเลือดได้(ลินจง จันทร์พุฒ:หน้า 60-69)
4.Observeอาการแทรกซ้อนจากการดมยาสลบอาการคลื่นไส้อาเจียนให้เตรียมชามรูปไตไว้ข้างเตียงหรือใกล้ตัวผู้ป่วย และให้ผู้ป่วยไอเอาเสมหะออกมาอย่างมีประสิทธิภาพเนื่องจากการดมยามสลบชนิด General Anesthesisจะมีฤทธิ์กดการหายใจและการทำงานของระบบไหลเวียนเลือด เมื่อผู้ป่วยรู้สึกตัวอาจทำให้มีอาการคลื่นไส้ อาเจียน หายใจเร็ว มีเสมหะและน้ำลายมากจึงต้อง Observe อาการแทรกซ้อนอย่างใกล้ชิดเพื่อป้องกันอาการแทรกซ้อนที่อาจทำให้เกิดอันตรายกับผู้ป่วย ได้แก่ การสำลักอาเจียนเข้าไปในปอด(สุปาณี เสนาดิสัย,2547:หน้า692)
5.ให้ผู้ป่วยหายใจเข้าลึกๆ และไอเอาเสมหะออกมา ระวังอย่าให้ผู้ป่วยสำลัก อาเจียนเข้าไปในปอด
เนื่องจากการผ่าตัดทำให้เกิดการอุดตันของหลอดลมในบางส่วนของปวดเกิดปอดแฟบ และหายใจลึกๆ จะช่วยทำให้เกิดอาการไอซึ่งจะช่วยให้ปอดขยายได้เต็มที่ และการไอจะช่วยกำจัดเสมหะที่มีอยู่ เพื่อป้องกันการอุดตันในหลอดลมได้(สุปาณี เสนาดิสัย,2547:หน้า681)
6.กระตุ้นให้ผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหวหลังการผ่าตัดโดยเร็ว ให้ผู้ป่วยได้ออกกำลังแขน ขาหลังผ่าตัด ได้แก่ ช่วยเหลือตนเองในการปฏิบัติกิจวัตรประจำวันและดูแลไม่ให้นั่งห้อยเท้านานๆ
เนื่องจากการผ่าตัด อาจทำให้เกิดการอักเสบของหลอดเลือดดำและมีก้อนเลือดมาเกาะบริเวณนั้นส่งผลไปอุดกั้นการไหลเวียนในหลอดเลือดดำจึงต้องให้ผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหวหลังผ่าตัดให้เร็วเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดการอุดกั้นในหลอดเลือดดำ และไม่ให้นั่งห้อยเท้านานๆ เพราะจะทำให้มีการคั่งของเลือดบริเวณปลายเท้า
7.ยกไม้กั้นเตียงขึ้นเนื่องจากหลังผ่าตัด ผู้ป่วยอาจยังไม่ค่อยรู้สึกตัวดี สลึมสลือ จึงต้องยกไม้กั้นเตียงขึ้นเพื่อป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยตกเตียงและเกิดอันตราย(สุปาณี เสนาดิสัย,2547:หน้า696-698)
8.ส่งเสริมการทำงานของ Radivacdrianโดยตรวจดูสายระบายของ Radivac drain ไม่ให้หักพับงอ หรืออุดตัน บีบรีดสายท่อระบายRadivacdrain ทุก 1-2 ชั่วโมง เนื่องจากการใส่ท่อระบายRadivac drain คือการระบายเลือดลสารคัดหลั่ง อาจมีตะกอน หรือลิ่มเลือดมาอุดตันสายทำให้เลือดและสายคัดหลั่งระบายออกมาไม่ได้การตรวจดูสายจะช่วยป้องกันไม่ให้ตะกอนหรือลิ่มเลือดมาอุดกั้นสายตรวจดูขวด Radivac drain หากเต็มให้เปลี่ยนขวดโดยยึดหลักปราศจากเชื้อ และclampสายท่อระบายทุกครั้ง เพื่อป้องกันการติดเชื้อและการของเลือดและสารคัดหลั่งขณะเปลี่ยนขวดดูแลให้ขวด Radivac drain เป็นสูญญากาศอยู่เสมอโดยดูที่ฝาขวดหากเป็นสูญญากาศฝาจะหด ถ้าไม่เป็นสูญญากาศฝาจะขยายตัวออก เนื่องจากเครื่อง Radivac drainไม่เป็นสูญญากาศจะไม่สามารถดูดเลือดและสารคัดหลั่งออกได้จัดวางขวด Radivac drain ให้อยู่ในระดับต่ำกว่าแผล เพื่อป้องกันการไหลย้อนกลับของเลือดและสารคัดหลั่ง แนะนำไม่ให้ผู้ป่วยออกแรงมากในข้างที่ใส่ Radivac drain ได้แก่ไม่ใช้แขนข้างที่ใส่ท่อ Radivac drainลากหรือดึงของหนักเพื่อป้องกันการหลุดของRadivac drain(ลินจง จันทร์พุฒ:หน้า 60-69)

9.ถ้าผู้ป่วยบ่นปวดมากให้ยา Morphin 3 mg ทางหลอดเลือดดำทุก 6 ชั่วโมง ตามแผนการรักษาของแพทย์
เนื่องจาก หากผู้ป่วยมีอาการปวดแผลมากอาจทำให้เกิดอาการกระสับกระส่ายและอาจเกิดภาวะช็อค จึงต้องให้ยา Morphin 3 mg ทางหลอดเลือดดำทุก 6 ชั่วโมง ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อบรรเทาอาการปวด และป้องกันอาการกระสับกระส่ายและการเกิดภาวะช็อคจากการปวดมากๆ
10.สังเกตอาการข้างเคียงของยา Morphin 3 mg หากมีอากรข้างเคียง ได้แก่ อาการคลื่นไส้อาเจียน ให้ยา Plasil 10 mg ทุก 8 ชั่วโมง ตามแผนการรักษาของแพทย์
เพื่อบรรเทาอาการคลื่นไส้อาเจียน(ปราณี ทู้ไพเราะ ,2554)
การประเมินผล
-ผู้ป่วยไม่มีเลือดออกผิดปกติ การหายใจปกติ สามารถไอเอาเสมหะออกมาได้ เคลื่อนไหวร่างกายได้ในวันที่ 2 หลังการผ่าตัด มีอาการคลื่นไส้ แต่ไม่อาเจียน
-Vital sign มีค่าคือ P = 80 ครั้ง/นาที R = 20 ครั้ง/นาที T = 36.8 องศาเซลเซียส BP = 100/70 mmHg
ปัญหาอุปสรรคในการปฏิบัติตามแผน
-ผู้ป่วยไม่บ่นปวดมากจึงไม่ได้ให้ยา Morphin 3 mg ทางหลอดเลือดดำทุก 6 ชั่วโมง และ Plasil10 mg ทุก 8 ชั่วโมง ตามแผนการรักษาของแพทย์
การนำผลการประเมินมาปรับปรุง
-หาความรู้เพิ่มเติมเกี่ยวกับอาการแทรกซ้อนหลังผ่าตัดและอาการแหรกซ้อนจากการดมยาสลบ เพื่อให้การพยาบาลให้ครบและถูกต้อง

ผลลัพธ์ (จีน) 2:

三
护理诊断 手术后并发症的风险
支持○：全麻病人全身麻醉类型
○：患者接受手术的改良根治术
○：手术，恶心，呕吐，咳嗽有痰后的目的。无并发症，术后评价标准-患者无异常出血可以正常呼吸，咳嗽，咳痰，有效地拿了出来。运动在第一天手术后-Vital在正规p-登入= 60-100次/分R = 16-24次/分T = 36.4-37.5℃，BP = 90 / 60-120。 / 80毫米汞柱护理活动1.Checke术前生命体征。使用前，通过在切割后，比较背部手术后2.检查生命体征，每15分钟，每30分钟和每两小时四次，直到1生命体征将是在正常范围内。手术导致的血液流失。其结果，血流缓慢和不规则脉冲，其具有麻醉，手术后的GA呼吸抑制的效果，症状可能包括呼吸急促。或气道肌肉必须CheckVital签名，因为它会帮助检测血液循环系统的异常。和呼吸（Supanee Senadisai，2547：692-698页）3.观察皮肤苍白，干燥，过热或过冷的外观，和患者的意识水平检查了正在流血或其他异物渗入保管晚Radivac漏伤口。瓶子已经注意到血液瓶内，如果超过200毫升。每小时钳搁置如果对出血及出血和呼吸流量体检报告是非常不寻常的，这可能会损害病人。致失血性休克是（Linhg。周一弗：首页 60-69）从麻醉，恶心，呕吐，肾形碗4.Observe并发症，准备床边或病人附近。和病人有效咳嗽有痰了，由于一般Anesthesis吸入后卫不省人事，可以抑制循环系统的呼吸和运作。当患者感觉可能会引起恶心，呕吐，呼吸急促，痰和唾液，所以它必须有并发症密切观察，以防止可能导致对患者的危害，包括呕吐，吸入肺中（Supanee并发症。Senadisai，2547：692页）5.患者深呼吸。咳嗽痰出 小心不要呛病人 呕吐物进入肺部，由于肺部的支气管手术导致堵塞紧缩造成一些疼痛的，将导致一个深呼吸，咳嗽，让肺部完全展开。消除了痰咳嗽可用。为了防止堵塞在咽部（Supanee。Senadisai，2547：681页）6.鼓励病人在手术后不久动人。该患者术后肢体，包括在执行日常活动自救和照顾不坐，双脚晃来晃去手术。อาจทำให้เกิดการอักเสบของหลอดเลือดดำและมีก้อนเลือดมาเกาะบริเวณนั้นส่งผลไปอุดกั้นการไหลเวียนในหลอดเลือดดำจึงต้องให้ผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหวหลังผ่าตัดให้เร็วเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดการอุดกั้นในหลอดเลือด黑 而且不坐，晃来晃去英尺长。这将有在脚趾血块节7床，由于背部手术。患者也可能会觉得在深南部的传闻更好一点都提出木床，以防止病人跌倒，床和危险（Supanee。Senadisai，2547：页696-698）8.促进他们的工作。通过审查Radivac排水管排水Radivacdrian不破，弯曲，折叠或卷起挤压堵塞下水管道Radivacdrain由于进入下水道排水Radivac每隔1-2小时是沥血，分泌物或血块可能有沉淀物。血行和体液的堵塞排出不检查线路，以防止沉积物或血块阻塞后期检查Radivac排水如果瓶子是满的，根据变化无菌瓶中。下水管道和夹紧。预防感染和血液和体液而转动瓶到瓶护理Radivac漏真空总是通过看瓶子如果真空帽萎缩。如果真空帽扩张。Radivac漏极因为真空不会吸血和流体进入瓶Radivac漏极到伤口以下的水平。防止血液和流体的反向流动。患者被劝告不要施加了很大投入在Radivac漏不习惯穿着拖曳臂或拉重Radivac排水管，以防止漏Radivac的秋天（星期一Linhg开发的页面。60-69）9.如果病人止痛药吗啡抱怨3毫克静脉滴注，每六个小时，按照医疗计划所致。如果患者有疼痛可引起烦躁和潜在的冲击应根据医疗计划给予吗啡3毫克静脉滴注，每六个小时。疼痛缓解 并防止焦躁不安和痛苦的电击10观察到的不良药物，如果责任吗啡3毫克的副作用包括恶心，呕吐的药物普拉希尔10毫克每八小时，按照医疗计划，以减轻症状。恶心和呕吐（细腻的旋律线，2554）的评价-患者无异常出血可以正常呼吸，咳嗽有痰了。运动两天手术后。恶心 但是呕吐是-Vital符号P = 80次/分R = 20次/分T = 36.8℃，血压100/70 =毫米汞柱在计划实施的障碍-患者不抱怨这么多的痛苦。吗啡3毫克静脉内给药每六小时和Plasil10毫克每8小时，根据医学治疗计划评价结果完善-了解更多的体征和并发症的症状的手术后，从麻醉中第一行。为了提供全面，准确的护理。

ผลลัพธ์ (จีน) 3:

3问题护理诊断，术后并发症的风险。支持的数据类型（通用Anesthesia病人麻醉O：激进的乳房切除术的患者接受手术的改进O：术后恶心，呕吐，咳嗽，痰术后并发症的目的。评价标准病人不出血。正常的呼吸能有效使痰咳嗽移动体驱动在手术后第一天重要的是正常的- OUT P = 60-100次/分，R = T = 36.4-37.5 16-24℃次／分钟。90 / / BP = 80 60-120毫米汞柱。护理活动重要的1.Checke签署之前手术。可以使用比较手术前后症状。2回来检查。术后每分钟4签署重要30 15每分钟每小时1次，直到2 OUT是重要的规范。由于手术导致出血导致血流动力学异常和麻醉，脉搏缓慢，呼吸抑制GA活性。术后病人可有呼吸。呼吸或肌肉帮助需要帮助CheckVital经常因为注册检测异常的血液循环系统和呼吸สุปาณี（塞纳：盘，2547 692-698）。观察3。皮肤苍白，干燥的热或冷的患者意识水平的血液检查手术切口有渗出或杂质处理排水系统Radivac观察瓶内出血。如果200瓶夹线每小时毫升。观察报告ไว้หา医生发现有出血症状和异常的血液和体液的流动，很多危险的病人出血导致休克（林冲成人：一～）4.Observe麻醉并发症恶心呕吐状肾床边准备一碗或接近病人。但是，一个有效的病人由于麻醉嗅痰型后卫有抑制呼吸作用，一般Anesthesis循环功能。当患者意识可能会导致恶心，呕吐，呼吸急促，痰涎Observe预防并发症密切相关。