ชื่อ-สกุลผู้ป่วย...................

ชื่อ-สกุลผู้ป่วย......................................................................................................... อายุ................ ปี เพศ................... วัน/เดือน/ปีเกิด ...................................... แผนก.............................................. HN .............................................. แพทย์ผู้ดูแล.................................................................................. วันที่.................................... Diagnosis……………………………………………………………………………………………………………..……......……………………………………….…………….
ข้าพเจ้า (ชื่อ-สกุล ผู้แจ้งขอปกปิดประวัติ (ตัวบรรจง))......................…………..…………………………………………………………...............................................
ขอแสดงความจำนงขอปกปิดประวัติการรักษา ระบุเหตุผล.......................................................................................................................................................................

ผลลัพธ์ (แอฟริกา) 1:

Naam - Pasiënt ............................................. .................................................. .......... Ouderdom ................ Seks ................... Dag / maand / jaar ...................................... .............................................. Departement HN .............................................. Mediese sorg ............................................... ................................... Datum .................................... Diagnose ........................................................................................................................... .. ...... .... .. .............................................. ................
(naam - van die geskiedenis te verberg die versoek. (In hoofletters)) ...................... ............ .. ................................................... ............................................. ............... ..
Vriendelike opset om mediese geskiedenis te verberg. ................................................ Redes .................................................. .................................................. ...................