ข้าพเจ้าได้รับคำอธิบายจาก นายแพทย์ประเสริฐ สี่ศิลปชัย และ/หรือทีมบุคลากรทางการแพทย์ผู้ชำนาญ
ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยโรคคือ โรคศีรษะล้านจากกรรมพันธุ์ (Androgenetic Alopecia)
อื่นๆ__________________________________________
โดยข้าพเจ้าได้อนุญาตให้ นายแพทย์ประเสริฐ สี่ศิลปชัย ทำการผ่าตัดปลูกเส้นผม โดยวิธี