ข้าพเจ้า นาย / นาง / นางสาว........

ข้าพเจ้า นาย / นาง / นางสาว............................................................................................................................................................. อายุ...............................ปี
บัตรประจำตัวประชาชน / ใบขับขี่ / บัตรอื่นๆ คือ ................................................................................................. เลขที่..........................................................................
ขอแสดงความยินยอมโดยสมัครใจให้ นายแพทย์ / แพทย์หญิง…………………………………………………………………………………………………………………...
และคณะแพทย์พยาบาล / พนักงานชองโรงพยาบาลที่ได้รับมอบหมาย ให้มีส่วนร่วมในการดูแลข้าพเจ้า ดำเนินการรักษา โดยการให้ ............................... ทางหลอดเลือดดำ ซึ่งข้าพเจ้าได้รับคำอธิบายทราบแล้วว่าการรักษาดังกล่าวเป็นการรักษาตามศาสตร์ของแพทย์ทางเลือก ซึ่งไม่สามารถทดแทนการรักษาตามมาตรฐานที่ข้าพเจ้าได้รับอยู่ก่อนหน้านี้ อีกทั้งข้าพเจ้าได้รับทราบรายละเอียดจากแพทย์เกี่ยวกับการให้ยา รวมถึงประโยชน์ ความเสี่ยง ผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นได้ในภายหลัง อันได้แก่ อาการปวดบริเวณที่ได้รับสารน้ำ, ปวดเมื่อย, ปวดศีรษะ และผลข้างเคียงอื่นที่อาจเกิดขึ้นซึ่งทางโรงพยาบาลจะได้ทำการตรวจติดตาม พร้อมประเมินระหว่างการให้สารน้ำของข้าพเจ้า โดยข้าพเจ้าได้แจ้งประวัติโรคประจำตัว และสภาวะอื่นที่อาจก่อให้เกิดผลข้างเคียงที่เพิ่มขึ้นได้ตามที่โรงพยาบาลร้องขอตามความเป็นจริงทุกประการ
ณ ที่นี้ข้าพเจ้าขอแสดงความยินยอมเพื่อรับการรักษา

ผลลัพธ์ (อังกฤษ) 1:

ข้าพเจ้า นาย / นาง / นางสาว............................................................................................................................................................. อายุ...............................ปีบัตรประจำตัวประชาชน / ใบขับขี่ / บัตรอื่นๆ คือ ................................................................................................. เลขที่.......................................................................... Request your voluntary consent, the doctor/doctor female ....................................................................................................................................และคณะแพทย์พยาบาล / พนักงานชองโรงพยาบาลที่ได้รับมอบหมาย ให้มีส่วนร่วมในการดูแลข้าพเจ้า ดำเนินการรักษา โดยการให้ ............................... ทางหลอดเลือดดำ ซึ่งข้าพเจ้าได้รับคำอธิบายทราบแล้วว่าการรักษาดังกล่าวเป็นการรักษาตามศาสตร์ของแพทย์ทางเลือก ซึ่งไม่สามารถทดแทนการรักษาตามมาตรฐานที่ข้าพเจ้าได้รับอยู่ก่อนหน้านี้ อีกทั้งข้าพเจ้าได้รับทราบรายละเอียดจากแพทย์เกี่ยวกับการให้ยา รวมถึงประโยชน์ ความเสี่ยง ผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นได้ในภายหลัง อันได้แก่ อาการปวดบริเวณที่ได้รับสารน้ำ, ปวดเมื่อย, ปวดศีรษะ และผลข้างเคียงอื่นที่อาจเกิดขึ้นซึ่งทางโรงพยาบาลจะได้ทำการตรวจติดตาม พร้อมประเมินระหว่างการให้สารน้ำของข้าพเจ้า โดยข้าพเจ้าได้แจ้งประวัติโรคประจำตัว และสภาวะอื่นที่อาจก่อให้เกิดผลข้างเคียงที่เพิ่มขึ้นได้ตามที่โรงพยาบาลร้องขอตามความเป็นจริงทุกประการ At this I consented to receive treatment.

ผลลัพธ์ (อังกฤษ) 2:

I, Mr. / Mrs. / Ms ............................................ .................................................. .................................................. ............. ............................... Year-old
ID card / driving license / other cards is ...... .................................................. ......................................... number................................................ ..........................
hereby consent voluntarily to the doctor / doctor ................................. ................................................................................................ ...
and the doctors, nurses / staff Jean Hospital has been commissioned. To be involved in my care. The treatment was carried out by the ............................... Intravenous Which I'll explain that any such treatments to treat the science of alternative medicine. This can not substitute for standard treatment that I had received earlier. Moreover, I have received details from doctors about the drug. Including the risk of side effects that can occur later, including pain that water exposure, fatigue, headaches and other side effects that may occur in which the hospital will be monitored. With the rate of fluid of me. I was informed by medical history And other conditions that may cause side effects increased as requested by hospitals is true
at. I hereby consent to the treatment.