ปัญหา 3ข้อวินิจฉัยการพยาบาล เสี่ยงต

ปัญหา 3
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด
ข้อมูลสนับสนุนO:ผู้ป่วยดมยาสลบชนิด General Anesthesia
O:ผู้ป่วยเข้ารับการผ่าตัดModified radical mastectomy
O:หลังผ่าตัดผู้ป่วยมีอาการคลื่นไส้อาเจียนไอมีเสมหะ

วัตถุประสงค์ ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด
เกณฑ์การประเมิน
-ผู้ป่วยไม่มีเลือดออกผิดปกติ การหายใจปกติ สามารถไอเอาเสมหะออกมาได้อย่างมีประสิทธิภาพ เคลื่อนไหวร่างกายได้ในในวันแรกๆหลังไดรับการผ่าตัด
-Vital sign อยู่ในเกณฑ์ปกติ P = 60-100 ครั้ง/นาที R = 16-24 ครั้ง/นาที T = 36.4-37.5 องศาเซลเซียส
BP = 90/60-120/80 mmHg
กิจกรรมการพยาบาล
1.Checke Vital sign ก่อนเข้ารับการผ่าตัด เพื่อใช้เปรียบเทียบอาการก่อนและหลังการผ่านตัด
2.หลังจากผ่าตัดกลับมา ให้ Check Vital signทุก 15 นาที 4 ครั้ง ทุก 30 นาที 2 ครั้ง และทุก 1ชั่วโมง จนกว่า Vital sign จะอยู่ในเกณฑ์ปกติ เนื่องจากการผ่าตัดทำให้มีการสูญเสียเลือด ส่งผลให้การไหลเวียนเลือดผิดปกติ ชีพจรเต้นช้า และการดมยาสลบ GA ซึ่งมีฤทธิ์กดการหายใจหลังผ่าตัดผู้ป่วยอาจมีอาการหายใจเร็ว หรือใช้กล้ามเนื้อช่วยในการหายใจจึงต้อง CheckVital sign บ่อยๆ เพราะจะช่วยให้ตรวจพบความผิดปกติของระบบไหลเวียนเลือดได้ และการหายใจได้(สุปาณี เสนาดิสัย,2547:หน้า692-698)
3.สังเกตลักษณะของผิวหนัง ซีด แห้งขึ้น ร้อนหรือเย็น และระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วยตรวจดูแผลผ่าตัดว่ามีเลือดหรือสิ่งแปลกปลอมไหลซึมออกมาดูแลสาย Radivac drain ต่อลงขวดให้เรียบร้อยสังเกตเลือดที่ออกภายในขวดหากมากกว่า 200 cc. ต่อชั่วโมงให้ Clamp สายไว้หากพบให้รายงานแพทย์เพื่อสังเกตอาการตกเลือดและการมีเลือดและสารคัดหลั่งไหลมามากผิดปกติซึ่งอาจเกิดอันตรายต่อผู้ป่วยทำให้เกิดภาวะช็อคจากการเสียเลือดได้(ลินจง จันทร์พุฒ:หน้า 60-69)
4.Observeอาการแทรกซ้อนจากการดมยาสลบอาการคลื่นไส้อาเจียนให้เตรียมชามรูปไตไว้ข้างเตียงหรือใกล้ตัวผู้ป่วย และให้ผู้ป่วยไอเอาเสมหะออกมาอย่างมีประสิทธิภาพเนื่องจากการดมยามสลบชนิด General Anesthesisจะมีฤทธิ์กดการหายใจและการทำงานของระบบไหลเวียนเลือด เมื่อผู้ป่วยรู้สึกตัวอาจทำให้มีอาการคลื่นไส้ อาเจียน หายใจเร็ว มีเสมหะและน้ำลายมากจึงต้อง Observe อาการแทรกซ้อนอย่างใกล้ชิดเพื่อป้องกันอาการแทรกซ้อนที่อาจทำให้เกิดอันตรายกับผู้ป่วย ได้แก่ การสำลักอาเจียนเข้าไปในปอด(สุปาณี เสนาดิสัย,2547:หน้า692)
5.ให้ผู้ป่วยหายใจเข้าลึกๆ และไอเอาเสมหะออกมา ระวังอย่าให้ผู้ป่วยสำลัก อาเจียนเข้าไปในปอด
เนื่องจากการผ่าตัดทำให้เกิดการอุดตันของหลอดลมในบางส่วนของปวดเกิดปอดแฟบ และหายใจลึกๆ จะช่วยทำให้เกิดอาการไอซึ่งจะช่วยให้ปอดขยายได้เต็มที่ และการไอจะช่วยกำจัดเสมหะที่มีอยู่ เพื่อป้องกันการอุดตันในหลอดลมได้(สุปาณี เสนาดิสัย,2547:หน้า681)
6.กระตุ้นให้ผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหวหลังการผ่าตัดโดยเร็ว ให้ผู้ป่วยได้ออกกำลังแขน ขาหลังผ่าตัด ได้แก่ ช่วยเหลือตนเองในการปฏิบัติกิจวัตรประจำวันและดูแลไม่ให้นั่งห้อยเท้านานๆ
เนื่องจากการผ่าตัด อาจทำให้เกิดการอักเสบของหลอดเลือดดำและมีก้อนเลือดมาเกาะบริเวณนั้นส่งผลไปอุดกั้นการไหลเวียนในหลอดเลือดดำจึงต้องให้ผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหวหลังผ่าตัดให้เร็วเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดการอุดกั้นในหลอดเลือดดำ และไม่ให้นั่งห้อยเท้านานๆ เพราะจะทำให้มีการคั่งของเลือดบริเวณปลายเท้า
7.ยกไม้กั้นเตียงขึ้นเนื่องจากหลังผ่าตัด ผู้ป่วยอาจยังไม่ค่อยรู้สึกตัวดี สลึมสลือ จึงต้องยกไม้กั้นเตียงขึ้นเพื่อป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยตกเตียงและเกิดอันตราย(สุปาณี เสนาดิสัย,2547:หน้า696-698)
8.ส่งเสริมการทำงานของ Radivacdrianโดยตรวจดูสายระบายของ Radivac drain ไม่ให้หักพับงอ หรืออุดตัน บีบรีดสายท่อระบายRadivacdrain ทุก 1-2 ชั่วโมง เนื่องจากการใส่ท่อระบายRadivac drain คือการระบายเลือดลสารคัดหลั่ง อาจมีตะกอน หรือลิ่มเลือดมาอุดตันสายทำให้เลือดและสายคัดหลั่งระบายออกมาไม่ได้การตรวจดูสายจะช่วยป้องกันไม่ให้ตะกอนหรือลิ่มเลือดมาอุดกั้นสายตรวจดูขวด Radivac drain หากเต็มให้เปลี่ยนขวดโดยยึดหลักปราศจากเชื้อ และclampสายท่อระบายทุกครั้ง เพื่อป้องกันการติดเชื้อและการของเลือดและสารคัดหลั่งขณะเปลี่ยนขวดดูแลให้ขวด Radivac drain เป็นสูญญากาศอยู่เสมอโดยดูที่ฝาขวดหากเป็นสูญญากาศฝาจะหด ถ้าไม่เป็นสูญญากาศฝาจะขยายตัวออก เนื่องจากเครื่อง Radivac drainไม่เป็นสูญญากาศจะไม่สามารถดูดเลือดและสารคัดหลั่งออกได้จัดวางขวด Radivac drain ให้อยู่ในระดับต่ำกว่าแผล เพื่อป้องกันการไหลย้อนกลับของเลือดและสารคัดหลั่ง แนะนำไม่ให้ผู้ป่วยออกแรงมากในข้างที่ใส่ Radivac drain ได้แก่ไม่ใช้แขนข้างที่ใส่ท่อ Radivac drainลากหรือดึงของหนักเพื่อป้องกันการหลุดของRadivac drain(ลินจง จันทร์พุฒ:หน้า 60-69)

9.ถ้าผู้ป่วยบ่นปวดมากให้ยา Morphin 3 mg ทางหลอดเลือดดำทุก 6 ชั่วโมง ตามแผนการรักษาของแพทย์
เนื่องจาก หากผู้ป่วยมีอาการปวดแผลมากอาจทำให้เกิดอาการกระสับกระส่ายและอาจเกิดภาวะช็อค จึงต้องให้ยา Morphin 3 mg ทางหลอดเลือดดำทุก 6 ชั่วโมง ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อบรรเทาอาการปวด และป้องกันอาการกระสับกระส่ายและการเกิดภาวะช็อคจากการปวดมากๆ
10.สังเกตอาการข้างเคียงของยา Morphin 3 mg หากมีอากรข้างเคียง ได้แก่ อาการคลื่นไส้อาเจียน ให้ยา Plasil 10 mg ทุก 8 ชั่วโมง ตามแผนการรักษาของแพทย์
เพื่อบรรเทาอาการคลื่นไส้อาเจียน(ปราณี ทู้ไพเราะ ,2554)
การประเมินผล
-ผู้ป่วยไม่มีเลือดออกผิดปกติ การหายใจปกติ สามารถไอเอาเสมหะออกมาได้ เคลื่อนไหวร่างกายได้ในวันที่ 2 หลังการผ่าตัด มีอาการคลื่นไส้ แต่ไม่อาเจียน
-Vital sign มีค่าคือ P = 80 ครั้ง/นาที R = 20 ครั้ง/นาที T = 36.8 องศาเซลเซียส BP = 100/70 mmHg
ปัญหาอุปสรรคในการปฏิบัติตามแผน
-ผู้ป่วยไม่บ่นปวดมากจึงไม่ได้ให้ยา Morphin 3 mg ทางหลอดเลือดดำทุก 6 ชั่วโมง และ Plasil10 mg ทุก 8 ชั่วโมง ตามแผนการรักษาของแพทย์
การนำผลการประเมินมาปรับปรุง
-หาความรู้เพิ่มเติมเกี่ยวกับอาการแทรกซ้อนหลังผ่าตัดและอาการแหรกซ้อนจากการดมยาสลบ เพื่อให้การพยาบาลให้ครบและถูกต้อง

ผลลัพธ์ (อังกฤษ) 1:

Issue 3Nursing diagnosis text. The risk of complications after surgery.O supporting information: General anaesthetic, the patient saw types of Anesthesia. O: patients undergoing Modified radical mastectomy surgery.O: after surgery, patients with symptoms of nausea, vomiting, coughing, phlegm is. The purpose. No birth complications after surgery.Evaluation criteria. -Patients with abnormal bleeding. Breathing normally can I remove phlegm out. The motion of the body in the first day after surgery directory.-Normal Vital sign in P = 60-100 R/min = 16-24 times/minute T = 36.4-37.5 degrees Celsius. BP = 90/60-120/80 mmHgNursing activities.1.Checke Vital sign before undergoing surgery to use the comparison of symptoms before and after through the cut.2. after surgery to Check back every 15 minutes 4 times, Vital sign every 30 minutes to 2 hours, until the once and for all the Vital sign 1 is located in the normal criteria because of the surgery, blood loss. As a result, blood circulation disorders Pulse beats slow and saw through the press the GA which has anaesthetic breathing after surgery, the patient may have symptoms, breathing fast or use muscles aid in respiration, so often, because it will help sign CheckVital detects a malfunction of the system, blood circulation and respiration (supani SOE na di Sayid, 692-698, page 2547 (2004):)3. observe the appearance of pale skin, dry up, hot or cold, and the patient's level of consciousness review surgical incisions that ooze blood or anything out of the care of late. Radivac drain plug into the bottle, already noticed blood inside the bottle if more than 200 cc. per hour, the cable Clamp, medical reports, and the bleeding is observed and pouring the blood screening is very unusual, which may be harmful to the patient, causing four deaths and blood of shock from the VA (page 60-phut linchong Monday: 69).4. Observe complications due to nausea, vomiting, anaesthetic Government to prepare the kidney shaped bowl placed above or near a bed, the patient and the patient I remove phlegm out effectively because of Government evening out the Anesthesis General types of activity depresses breathing and blood circulation system. When a patient feels may cause nausea, vomiting, breathing very fast with phlegm and saliva need to closely Observe complications, to prevent complications that can cause hazard to the patient include vomiting, choked into the lungs (supani. SOE Nadi, page 692), Sayid, 2547 (2004):5. the patient breath deep and remove the phlegm out. Be careful not the patient choked Vomit into the lungsBecause of the surgery, causing obstruction of the trachea in the lungs of some of the pain caused to breathe deep and helps cause a cough that help the lungs expand. and I will help you get rid of the phlegm that exist to prevent blockage in the pharynx (supani. SOE Nadi, page 681), Sayid, 2547 (2004):6. encourage the patient with the movement after the surgery as soon as the patient is limbs after surgery: help yourself to perform daily routines and take care not to sit for very long toes dangle.Because the surgery could cause inflammation of the veins and blood vessels there come to the area as a result of the inability of the blocking circulation in vein to the patient after the surgery has been moving quickly to prevent the incidence of partitions in the veins and not to sit for very long because the foot dangle would make your blood is comfy feet area.7. lift the wood blocking beds because of back surgery. The patient may feel a little better. Saluemot wood blocking must be raised-bed backs up to prevent patients falling and potentially (supani. SOE Nadi Sayid, 696-698), pages 2547 (2004):8. to promote the work of the drainage of the Radivacdrian the Radivac drain is not clogged or bent to broken folding iron wire compressor drain Radivacdrain. Every 1-2 hours due to enter the drain Radivac drain is a specification by the blood secretions may be precipitated or copied lasan clot the blood came late to make blood vessels clogged and pour out the vent does not copy to check the wiring to prevent sludge or blood clot came late to review voices of bottle filling. Radivac drain if the bottle was full by adoption fees and clamp the drain line every time to prevent infections and the blood shed now and copy it, change, bottle, bottle. Radivac drain is so always vacuum by looking at the bottle cap as the safa vacuum shrink. If not, it will expand safa vacuum because air Radivac drain is not a vacuum and suck the blood sacha cannot copy over the placement of the bottles. Radivac the drain under the wound to prevent back flow of blood and nutrients is copied over. Not very strong in design, patient-side drain: Radivac do not use holder arm that put the drain pipe Radivac drag or pull heavy to prevent Radivac of drain (page 60-phut linchong Monday: 69).9. If a patient complains of pain, drugs all 6 Morphin 3 mg through vein treatment medical plan hours.Because if the patient has pain and symptoms can cause many blisters feel restless and may be exposed to shock, Kanagawa. Therefore, every vein 3 mg pills Morphin through 6 hours of medical treatment plan to relieve pain and prevent the symptoms feel restless and exposed to very painful shock from WA.10. notice the side effects of the drug if there are 3 mg-Morphin side effects include nausea, vomiting, 10 mg every 8 hours, pill Plasil planned medical treatment.To relieve nausea, vomiting (Levitating, melodious, 2554 (2011))Assessment.-Patients with abnormal bleeding. Breathing normally can I remove phlegm out. Body movements for 2 after surgery with nausea, but not vomiting.-Vital sign value is P = 20 R = 80/minute time/min 36.8° c T = BP = 100/70 mmHg.Issues in implementing the plan.Many patients complain of pain – and therefore did not provide the drug through the veins of every 6 mg 3 Morphin hours every 8 hours and Plasil10 mg, according to the doctor's treatment plan.To improve evaluation performance-Find more knowledge about complications after surgery and symptoms of a massive Government offensive to the complex from the anaesthetic so that complete and correct nursing.

ผลลัพธ์ (อังกฤษ) 2:

Problem three
nursing diagnoses Risk of complications after surgery
support O: General Anesthesia Patient anesthesia type
O: patients undergoing surgery Modified Radical mastectomy
O: After surgery, nausea, vomiting, cough with phlegm purposes. No complications after surgery evaluation criteria - patients without abnormal bleeding, breathing normally coughing up phlegm out effectively. Movement in the first days after surgery -Vital sign in the normal P = 60-100 beats / min R = 16-24 beats / min T = 36.4-37.5 ° C BP = 90 / 60-120. / 80 mmHg nursing activities 1.Checke Vital sign before undergoing surgery. To compare symptoms before and after undergoing back surgery 2. Check Vital sign every 15 minutes, four times every 30 minutes and every 1 to 2 hours until Vital sign would be in the normal range. The surgery resulted in the loss of blood. As a result, blood flow is slow and irregular pulse, GA, which has the effect of anesthesia, respiratory depression after surgery, symptoms may include fast breathing. Or use their breathing muscles must CheckVital sign it because it will help detect abnormalities of the blood circulatory system. And breathe (Supanee Senadisai, 2547: pages 692-698) 3. Observe the appearance of skin pale, dry, hot or cold, and level of consciousness of the patient, examining blood or other foreign matter that wound exudate to charge Radivac drain. The bottles already observed bleeding inside the bottle, if more than 200 cc. per hour Clamp lines should any medical report to the hemorrhage and bleeding, and vaginal flow is very unusual, which may be harmful to patients. The shock from blood loss was (Linhg. Monday Phut: Home 60-69) 4.Observe complications from anesthesia, nausea, vomiting, kidney-shaped bowl, prepare the bedside or near the patient. And coughing up phlegm from patients effectively, as when inhaled anesthetic-type effect to General Anesthesis respiratory depression and circulatory system. When the patient feels may cause nausea, vomiting, rapid breathing, phlegm and saliva, so it must have complications Observe closely to prevent complications that could cause harm to patients, including choking, vomiting into the lungs (Supanee. Senadisai, 2547: page 692) 5. The patient breathes deeply. And coughing up phlegm out Be careful not to choke patients Vomit into the lungs due to surgery cause blockage of the pharynx in some of the pain caused lung deflation and deep breathing will help cause a cough, which allows the lungs to expand fully. Eliminates phlegm and coughing are available. To prevent blockage in the pharynx (Supanee. Senadisai, 2547: page 681) 6. Encourage the patient is moving soon after surgery. The patient had a postoperative limb, including self-help in activities of daily living and take care not to sit and dangle your feet any longer due to the surgery. May cause inflammation of the vein and blood clot to come to the area, resulting in obstruction to the flow in the veins, so that the patient is moving quickly after surgery to prevent obstruction of the blood vessels. black And not to sit, dangling feet long. Due to the congestion of blood at the foot 7. Lift the wooden barrier bed due to back surgery. Patients may also not feel good and forget the rest must be raised wooden beds barrier to prevent patient falls, bed and dangerous (Supanee. Senadisai, 2547: pages 696-698) 8. promote their work. Radivacdrian by reviewing the drain line of Radivac drain not folded or rolled clogged sewer line Radivacdrain squeeze every 1-2 hours due to enter drains Radivac drain is to drain the blood or secretions may precipitate thrombosis. The line clogged drain blood and fluids that they could not see the line to prevent sediment or obstruction of blood clots overseer bottles Radivac drain if fully change based sterile bottle. And clamp sewer line every time. To prevent infection and blood and secretions while turning the bottle to bottle care Radivac drain a vacuum is always by looking at the bottle if a vacuum cap is shrinking. If not, the vacuum lid to expand. Radivac drain because a vacuum will not suck blood and secretions out of the bottle Radivac drain to a level below the wound. To prevent the backward flow of blood and secretions. Patients are advised not to put much effort in the Radivac drain are not Radivac drain pipe arm drag or pull a heavy object to prevent the fall of Radivac drain (Linhg Monday Phut page. 60-69) 9. If the patient complained of pain medication Morphin 3 mg intravenously every six hours, according to the medical treatment plan due. If a patient has pain, can cause restlessness and possible shock must Morphin 3 mg intravenous dose every six hours, according to the medical treatment plan. Pain Relief And prevent restlessness and shock caused by the very pain 10. observed adverse drug Morphin 3 mg if the tax side effects including nausea, vomiting drug Plasil 10 mg every eight hours, according to the medical treatment plan to relieve symptoms. nausea and vomiting (hope delicate sweetness, 2554) evaluation - patients without abnormal bleeding, breathing normally coughing up phlegm out. Movement on the second day after surgery. Nausea But vomiting is -Vital sign is P = 80 beats / min, R = 20 beats / min T = 36.8 ° C BP = 100/70 mmHg obstacles in the implementation of the plan - the patient did not complain of pain, so it was not provided. Morphin 3 mg intravenous dose every 6 hours and Plasil10 mg every eight hours, according to the medical treatment plan evaluation result to improve - learn more about the signs and symptoms of postoperative complications from anesthesia cluttered nest. To provide nursing care to fully and accurately.

ผลลัพธ์ (อังกฤษ) 3:

The problem 3
nursing diagnoses. The risk of complications after surgery
data supporting O: patient anesthesia type General Anesthesia
O: patients undergoing surgery Modified. Radical mastectomy
O: after the operation, patients have nausea and vomiting cough with phlegm

.The purpose, no complications after surgery
evaluation criteria.
- patients with no bleeding. Normal breathing, can make the CIA sputum out effectively. The movement of the body in the first day after the drivers operation
.- Vital sign normal P = 60-100 times / minute R = 16-24 times / minute T = 36.4-37.5 C
BP = 90 / 60-120 / 80 mmHg

1.Checke nursing activities. Vital sign before surgery. To compare the symptoms before and after passing the cut
2.After the operation back to Check Vital sign every 15 minutes 4 times. Every 30 minutes 2 times and every 1 hours until Vital sign are within normal range. Surgery is due to blood loss. Due to the slow pulse, blood circulation disorders.GA which is able to press the breathing after surgery, patients may have shortness of breath. Or use the muscle can help breathing must CheckVital sign often because it allows the detected abnormalities ของระบบไหลเวียนเลือด. And breathing (สุปาณี. Sena, disk?2547: page 692-698)
3.To observe the characteristics of the skin, pale, dry up, hot or cold, and level of consciousness of patients to see the wound that blood or alien ooze out of line. Radivac drain.200 cc.An hour to Clamp strings, if found to report doctors to observe the hemorrhage and blood flowing and substance selected a lot wrong, which may be harmful to the patient in shock from blood loss (ลินจง. The moon put: page 60-69)
4.Observe complications from inhalation anesthetic nausea and vomiting to prepare a bowl shaped kidney on or near the patient bedside Patient management and make phlegm out effectively, because the smell when unconscious General type.When the patient feel may cause nausea, vomiting, shortness of breath, saliva, sputum and much so to Observe complications closely to prevent complications that may cause harm to the patient. IncludingSena, disk?2547: page 692)
5. Patients take a deep breath and sound making phlegm out, be careful not to let the patient inhalation lung อาเจียนเข้าไป.
.Because the surgery obstruction of the trachea in causing some of the pain was collapsed lung, and take a deep breath can cause cough, which will help the lungs expand fully. Cough, sputum and to get rid of the existing.Sena, disk?