เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนเช่น แผลกดทับ

เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนเช่น แผลกดทับ กล้ามเนื้อลีบ ท้องผูก เนื่องจากการเคลื่อนไหวตัวเองไม่ได้
S: ผู้ป่วยบอก “คันผิวหนังบริเวณสะโพก”
:ผู้ป่วยบอก “ถ่ายตั้งแต่วันที่ 2 พฤศจิกายน 2557”
: ผู้ป่วยบ่น “รู้สึกแน่นท้อง”
O: มีแผลถลอกแดงเกรด1ตรงบริเวณก้นกก
:ไม่มีการขับถ่ายอุจจาระตั้งแต่วันที่ 2 พฤศจิกายน 2557
: ผู้ป่วยท้องแข็งตึง
: bowel sound 3-5 ครั้ง/นาที
อภิปรายข้อวินิจฉัย
เนื่องจากผู้ป่วยได้รับบาดเจ็บบริเวณสะโพกและกระดูกสันหลังทำให้ไม่สามารถเคลื่อนไหวได้และนอนติดเตียงเป็นเวลานานโดยไม่พลิกตะแคงตัวเป็นเวลามากกว่า 3-4 ชั่วโมง โดยถ้ามีแรงกดประมาณ 70 มม.ปรอท กดทับเป็นเวลา 1-2 ชั่วโมงติดต่อกันจะทำให้เกิดการขาดเลือด ทำให้เซลล์และเนื้อเยื่อบริเวณที่ขาดเลือดตาย เป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดแผลกดทับ ซึ่งส่วนมากจะเกิดบริเวณปุ่มกระดูกและทำลายเนื้อเยื่อ ซึ่งผู้ป่วยรายนี้มีความเสี่ยงสูงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนแผลกดทับและภาวะท้องผูกเป็นภาวะที่เกิดจากการเคลื่อนไหวของลำไส้น้อยกว่า 3 ครั้งต่อสัปดาห์โดยจะมีอุจจาระเป็นก้อนแข็งเล็ก ถ่ายอุจจาระลำบาก โดยปัจจัยส่งเสริมของผู้ป่วยรายนี้ได้แก่ การจำกัดการเคลื่อนไหว เนื่องจากผู้ป่วยได้รับบาดเจ็บบริเวณกระดูกบริเวณสะโพกและอุ้งเชิงกรานทำให้เคลื่อนไหวไม่ได้และแพทย์ให้ทำ Bed rest เป็นเวลา 7 วัน ทำให้ผู้ป่วยถูกจำกัดการเคลื่อนไหวให้นอนอยู่เฉพาะบนเตียง ทำให้กล้ามเนื้อหน้าท้องอ่อนแรง ขาดความตึงตัว ไม่มีแรงเบ่งอุจจาระ ต้องนั่งถ่ายบนหม้อนอนหรือถ่ายบนเตียง ทำให้รู้สึกไม่สบาย ถ่ายไม่สะดวก กล้ามเนื้อหูรูดทวารหนักชั้นในและชั้นนอกไม่คลายตัว ทำให้เกิดการกลั้นอุจจาระ เมื่อกลั้นอุจจาระนานๆทำให้อุจจาระที่ค้างในลำไส้แข็งและแห้ง ทำให้เกิดภาวะท้องผูกขึ้น
วัตถุประสงค์
เพื่อป้องกันการเกิดแผลกดทับและผู้ป่วยสามารถขับถ่ายอุจจาระได้ตามปกติ
เกณฑ์การประเมิน
1.ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการนอนนานๆ เช่น การเกิดแผลกดทับ ท้องผูก และกล้ามเนื้อลีบหรือกล้ามเนื้ออ่อนแรง
2.ขับถ่ายอุจจาระทุกวัน/2-3วัน/ครั้ง
3.ผู้ป่วยไม่บ่นแน่นท้อง/กดท้องนิ่ม
4.Bowel sound 4-6 ครั้ง / นาที
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินผิวหนังผู้ป่วยว่ามีพยาธิสภาพที่ผิวหนังหรือไม่ มีลักษณะอย่างไร เพื่อนำไปวางแผนการบำบัดทางการพยาบาล
2.ประเมินการถ่ายอุจจาระของผู้ป่วยทุกวัน ประเมินภาวะท้องผูกที่เกิดขึ้นในผู้ป่วย เช่น ท้องอืด Bowel sound ลดลง เป็นต้น
3.แนะนำการดูแลความสะอาดร่างกายทั่วไป ช่วยดูแลกรณีผู้ป่วยไม่สามารถทำความสะอาดร่างกายได้เพื่อให้ผิวหนังของผู้ป่วยสะอาดและลดอัตราเสี่ยงของการเกิดแผลกดทับ
4.พลิกตะแคงตัวทุก2 ชม.โดยเฉพาะในรายที่ผู้ป่วยช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ โดยจัดให้ตะแคงซ้าย ตะแคงขวา นอนหงาย นอนคว่ำกึ่งตะแคง สลับกันไปตามความเหมาะสม ควรใช้หมอนหรือผ้านุ่มๆรองบริเวณที่กดทับ หรือปุ่มกระดูกยื่นเพื่อป้องกันการเสียดสีและลดแรงกดทับ
5.หลีกเลี่ยงการทำให้เกิดแรงเสียดทานกับผู้ป่วยเช่น ผ้าปูที่นอนไม่เรียบ เพื่อป้องกันการเสียดสีและลดแรงกดทับ
6.ดูแลผิวหนังผู้ป่วยให้สะอาด แห้งไม่อับชื้น เพราะถ้าผิวหนังเปียกชื้นหรือร้อนจะทำให้เกิดแผลเปื่อย ผิวหนังถลอกง่าย โดยเฉพาะอย่างภายหลังผู้ป่วยถ่ายอุจจาระหรือปัสสาวะแล้ว ต้องทำความสะอาดแล้วซับให้แห้ง และหากสังเกตพบว่าผู้ป่วยมีผิวหนังแห้งแตกเป็นขุย ควรดูแลทาครีมหรือโลชั่นทาผิวหนังที่ฉายรังสี
7.ดูแลให้ได้รับอาหารที่มีโปรตีนและแคลอรี่สูง พร้อมทั้งประเมินการได้รับอาหาร โดยเฉพาะอย่างยิ่งโปรตีนจำเป็นอย่างมากต่อผู้ป่วยที่มีแผลกดทับเพราะผู้ป่วย จะสูญเสียโปรตีนไปทางแผลทจำนวนมาก นอกจากนี้ต้องดูแลให้วิตามิน ธาตุเหล็ก
8.แนะนำให้รับประทานอาหารที่มีกากมาก เช่น ผัก ผลไม้ ฯลฯ อาหารที่มีกากหรือไฟเบอร์มากจะทำให้ปริมาณอุจจาระมากขึ้นและเคลื่อนตัวภายในลำไส้ใหญ่เร็วขึ้น
9.สอนผู้ป่วยและญาติ ทำ Active & Passive exercise เพื่อให้กล้ามเนื้อ หลอดเลือด และผิวหนังแข็งแรง มีการไหลเวียนของโลหิตดี
10.กระตุ้นให้ดื่มน้ำมากๆ 2000 -3000 cc/day การขาดน้ำและเกลือแร่ทำให้ลำไส้ใหญ่ดูดน้ำกลับมากขึ้นทำให้อุจจาระมีก้อนแข็งมากและถ่ายลำบาก การดื่มน้ำมากขึ้นจะทำให้อุจจาระอ่อนนุ่มถ่ายง่าย
11.ฟัง Bowel sound วันละ 1-2 ครั้งเช้า-เย็น) เพื่อประเมินการเคลื่อนไหวในลำไส้
12.อธิบาย ให้คำแนะนำ รวมทั้งให้กำลังใจแก่ผู้ป่วยและญาติ ให้ตระหนักถึงความสำคัญของการพลิกตะแคงตัว
• ถ้าผู้ป่วยรู้ตัว และสามารถพลิกตะแคงตัวได้ ให้พยายามตะแคงตัวบ่อย ๆ ทุก 30 นาที ยกเว้นช่วงที่นอนหลับ
• ในกรณีที่ไม่รู้สึกตัว ควรพลิกตะแคงตัวทุก 2 ชั่วโมง โดยเปลี่ยนท่าสลับกันไป ตั้งแต่ตะแคงซ้าย นอนหงาย ตะแคงขวา นอนคว่ำ (ถ้าทำได้) โดยญาติ พยาบาล และนักกายภาพบำบัด
13.มีหมอนนุ่มๆ รองตรงปุ่มกระดูก และข้อพับ ปลายเท้ามีไม้ กระดานยัน เพื่อป้องกันเท้าตก ระวังไม่ให้ข้อตะโพกแบะออก ซึ่งจะทำให้ไม่สุขสบายและเดินไม่ได้จัดให้มีหมอนรองให้ข้อมือ อยู่ในท่าที่ถูกต้อง คือ ข้อศอกงอเล็กน้อย ข้อมือเหยียด และให้นิ้วมือกำลูกยางนุ่มๆ และยกปลายมือให้สูงเพื่อป้องกันการบวม และช่วยให้ออกกำลังกายทุก 4-8 ชั่วโมง
15.กระตุ้นให้ผู้ป่วยออกกำลังกายกล้ามเนื้อส่วนที่ยังแข็งแรงอยู่ และพยาบาลช่วยออกกำลังที่อ่อนแรง ทุก 2 – 4 ชั่วโมง เพื่อป้องกันกล้ามเนื้อเหี่ยวและหดรั้ง และมีการเคลื่อนไหวเพิ่มขึ้น เพื่อเพิ่มการเคลื่อนไหวของลำไส้และช่วยกระตุ้นการขับถ่าย
16.ส่งผู้ป่วยไปฝึกการฟื้นฟูสภาพกับนักกายภาพบำบัด เมื่ออาการทั่วไปดีขึ้น และมีความพิการเหลืออยู่
ประเมินผล
5 พฤศจิกายน 2557
การเกิดผื่นคัน แดง เกรด1 บริเวณก้นกบ ผู้ป่วยบ่นแน่นท้อง มีภาวะท้องผูกไม่ขับถ่ายเลย และกล้ามเนื้อลีบหรือกล้ามเนื้ออ่อนแรง motor power =3
6 พฤศจิกายน 2557
การเกิดผื่นคัน แดง เกรด1 บริเวณก้นกบ ผู้ป่วยบ่นแน่นท้อง มีภาวะท้องผูกไม่ขับถ่ายเลย และกล้ามเนื้อลีบหรือกล้ามเนื้ออ่อนแรง motor power =3
7 พฤศจิกายน 2557
การเกิดผื่นคัน แดง เกรด1 บริเวณก้นกบ ผู้ป่วยบ่นแน่นท้อง มีภาวะท้องผูกไม่ขับถ่ายเลย และกล้ามเนื้อลีบหรือกล้ามเนื้ออ่อนแรง motor power =4

ผลลัพธ์ (อังกฤษ) 1:

The risk of complications, such as wound Thap press atrophied muscles, constipation due to the movement itself. S: patients say "itchy skin, hip area."Patient: "shooting since November 2 2557."The patient complains: "tight tummy feeling."O: is there a red grade 1 bruise wound in the buttocks kg.: There is no excretion of stool since November 2 2557.Patient: abdomen, rigid stiffness.Bowel sound: 3-5 times/minDiscussion of diagnostic messagesเนื่องจากผู้ป่วยได้รับบาดเจ็บบริเวณสะโพกและกระดูกสันหลังทำให้ไม่สามารถเคลื่อนไหวได้และนอนติดเตียงเป็นเวลานานโดยไม่พลิกตะแคงตัวเป็นเวลามากกว่า 3-4 ชั่วโมง โดยถ้ามีแรงกดประมาณ 70 มม.ปรอท กดทับเป็นเวลา 1-2 ชั่วโมงติดต่อกันจะทำให้เกิดการขาดเลือด ทำให้เซลล์และเนื้อเยื่อบริเวณที่ขาดเลือดตาย เป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดแผลกดทับ ซึ่งส่วนมากจะเกิดบริเวณปุ่มกระดูกและทำลายเนื้อเยื่อ ซึ่งผู้ป่วยรายนี้มีความเสี่ยงสูงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนแผลกดทับและภาวะท้องผูกเป็นภาวะที่เกิดจากการเคลื่อนไหวของลำไส้น้อยกว่า 3 ครั้งต่อสัปดาห์โดยจะมีอุจจาระเป็นก้อนแข็งเล็ก ถ่ายอุจจาระลำบาก โดยปัจจัยส่งเสริมของผู้ป่วยรายนี้ได้แก่ การจำกัดการเคลื่อนไหว เนื่องจากผู้ป่วยได้รับบาดเจ็บบริเวณกระดูกบริเวณสะโพกและอุ้งเชิงกรานทำให้เคลื่อนไหวไม่ได้และแพทย์ให้ทำ Bed rest เป็นเวลา 7 วัน ทำให้ผู้ป่วยถูกจำกัดการเคลื่อนไหวให้นอนอยู่เฉพาะบนเตียง ทำให้กล้ามเนื้อหน้าท้องอ่อนแรง ขาดความตึงตัว ไม่มีแรงเบ่งอุจจาระ ต้องนั่งถ่ายบนหม้อนอนหรือถ่ายบนเตียง ทำให้รู้สึกไม่สบาย ถ่ายไม่สะดวก กล้ามเนื้อหูรูดทวารหนักชั้นในและชั้นนอกไม่คลายตัว ทำให้เกิดการกลั้นอุจจาระ เมื่อกลั้นอุจจาระนานๆทำให้อุจจาระที่ค้างในลำไส้แข็งและแห้ง ทำให้เกิดภาวะท้องผูกขึ้นวัตถุประสงค์ เพื่อป้องกันการเกิดแผลกดทับและผู้ป่วยสามารถขับถ่ายอุจจาระได้ตามปกติเกณฑ์การประเมิน 1.ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการนอนนานๆ เช่น การเกิดแผลกดทับ ท้องผูก และกล้ามเนื้อลีบหรือกล้ามเนื้ออ่อนแรง2.ขับถ่ายอุจจาระทุกวัน/2-3วัน/ครั้ง3.ผู้ป่วยไม่บ่นแน่นท้อง/กดท้องนิ่ม4.Bowel sound 4-6 ครั้ง / นาทีกิจกรรมการพยาบาล1.ประเมินผิวหนังผู้ป่วยว่ามีพยาธิสภาพที่ผิวหนังหรือไม่ มีลักษณะอย่างไร เพื่อนำไปวางแผนการบำบัดทางการพยาบาล2.ประเมินการถ่ายอุจจาระของผู้ป่วยทุกวัน ประเมินภาวะท้องผูกที่เกิดขึ้นในผู้ป่วย เช่น ท้องอืด Bowel sound ลดลง เป็นต้น3.แนะนำการดูแลความสะอาดร่างกายทั่วไป ช่วยดูแลกรณีผู้ป่วยไม่สามารถทำความสะอาดร่างกายได้เพื่อให้ผิวหนังของผู้ป่วยสะอาดและลดอัตราเสี่ยงของการเกิดแผลกดทับ4.พลิกตะแคงตัวทุก2 ชม.โดยเฉพาะในรายที่ผู้ป่วยช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ โดยจัดให้ตะแคงซ้าย ตะแคงขวา นอนหงาย นอนคว่ำกึ่งตะแคง สลับกันไปตามความเหมาะสม ควรใช้หมอนหรือผ้านุ่มๆรองบริเวณที่กดทับ หรือปุ่มกระดูกยื่นเพื่อป้องกันการเสียดสีและลดแรงกดทับ5.หลีกเลี่ยงการทำให้เกิดแรงเสียดทานกับผู้ป่วยเช่น ผ้าปูที่นอนไม่เรียบ เพื่อป้องกันการเสียดสีและลดแรงกดทับ6.ดูแลผิวหนังผู้ป่วยให้สะอาด แห้งไม่อับชื้น เพราะถ้าผิวหนังเปียกชื้นหรือร้อนจะทำให้เกิดแผลเปื่อย ผิวหนังถลอกง่าย โดยเฉพาะอย่างภายหลังผู้ป่วยถ่ายอุจจาระหรือปัสสาวะแล้ว ต้องทำความสะอาดแล้วซับให้แห้ง และหากสังเกตพบว่าผู้ป่วยมีผิวหนังแห้งแตกเป็นขุย ควรดูแลทาครีมหรือโลชั่นทาผิวหนังที่ฉายรังสี
7.ดูแลให้ได้รับอาหารที่มีโปรตีนและแคลอรี่สูง พร้อมทั้งประเมินการได้รับอาหาร โดยเฉพาะอย่างยิ่งโปรตีนจำเป็นอย่างมากต่อผู้ป่วยที่มีแผลกดทับเพราะผู้ป่วย จะสูญเสียโปรตีนไปทางแผลทจำนวนมาก นอกจากนี้ต้องดูแลให้วิตามิน ธาตุเหล็ก
8.แนะนำให้รับประทานอาหารที่มีกากมาก เช่น ผัก ผลไม้ ฯลฯ อาหารที่มีกากหรือไฟเบอร์มากจะทำให้ปริมาณอุจจาระมากขึ้นและเคลื่อนตัวภายในลำไส้ใหญ่เร็วขึ้น
9.สอนผู้ป่วยและญาติ ทำ Active & Passive exercise เพื่อให้กล้ามเนื้อ หลอดเลือด และผิวหนังแข็งแรง มีการไหลเวียนของโลหิตดี
10.กระตุ้นให้ดื่มน้ำมากๆ 2000 -3000 cc/day การขาดน้ำและเกลือแร่ทำให้ลำไส้ใหญ่ดูดน้ำกลับมากขึ้นทำให้อุจจาระมีก้อนแข็งมากและถ่ายลำบาก การดื่มน้ำมากขึ้นจะทำให้อุจจาระอ่อนนุ่มถ่ายง่าย
11.ฟัง Bowel sound วันละ 1-2 ครั้งเช้า-เย็น) เพื่อประเมินการเคลื่อนไหวในลำไส้
12.อธิบาย ให้คำแนะนำ รวมทั้งให้กำลังใจแก่ผู้ป่วยและญาติ ให้ตระหนักถึงความสำคัญของการพลิกตะแคงตัว
• ถ้าผู้ป่วยรู้ตัว และสามารถพลิกตะแคงตัวได้ ให้พยายามตะแคงตัวบ่อย ๆ ทุก 30 นาที ยกเว้นช่วงที่นอนหลับ
• ในกรณีที่ไม่รู้สึกตัว ควรพลิกตะแคงตัวทุก 2 ชั่วโมง โดยเปลี่ยนท่าสลับกันไป ตั้งแต่ตะแคงซ้าย นอนหงาย ตะแคงขวา นอนคว่ำ (ถ้าทำได้) โดยญาติ พยาบาล และนักกายภาพบำบัด
13.มีหมอนนุ่มๆ รองตรงปุ่มกระดูก และข้อพับ ปลายเท้ามีไม้ กระดานยัน เพื่อป้องกันเท้าตก ระวังไม่ให้ข้อตะโพกแบะออก ซึ่งจะทำให้ไม่สุขสบายและเดินไม่ได้จัดให้มีหมอนรองให้ข้อมือ อยู่ในท่าที่ถูกต้อง คือ ข้อศอกงอเล็กน้อย ข้อมือเหยียด และให้นิ้วมือกำลูกยางนุ่มๆ และยกปลายมือให้สูงเพื่อป้องกันการบวม และช่วยให้ออกกำลังกายทุก 4-8 ชั่วโมง
15.กระตุ้นให้ผู้ป่วยออกกำลังกายกล้ามเนื้อส่วนที่ยังแข็งแรงอยู่ และพยาบาลช่วยออกกำลังที่อ่อนแรง ทุก 2 – 4 ชั่วโมง เพื่อป้องกันกล้ามเนื้อเหี่ยวและหดรั้ง และมีการเคลื่อนไหวเพิ่มขึ้น เพื่อเพิ่มการเคลื่อนไหวของลำไส้และช่วยกระตุ้นการขับถ่าย
16.ส่งผู้ป่วยไปฝึกการฟื้นฟูสภาพกับนักกายภาพบำบัด เมื่ออาการทั่วไปดีขึ้น และมีความพิการเหลืออยู่
ประเมินผล
5 พฤศจิกายน 2557
การเกิดผื่นคัน แดง เกรด1 บริเวณก้นกบ ผู้ป่วยบ่นแน่นท้อง มีภาวะท้องผูกไม่ขับถ่ายเลย และกล้ามเนื้อลีบหรือกล้ามเนื้ออ่อนแรง motor power =3
6 พฤศจิกายน 2557
การเกิดผื่นคัน แดง เกรด1 บริเวณก้นกบ ผู้ป่วยบ่นแน่นท้อง มีภาวะท้องผูกไม่ขับถ่ายเลย และกล้ามเนื้อลีบหรือกล้ามเนื้ออ่อนแรง motor power =3
7 พฤศจิกายน 2557
การเกิดผื่นคัน แดง เกรด1 บริเวณก้นกบ ผู้ป่วยบ่นแน่นท้อง มีภาวะท้องผูกไม่ขับถ่ายเลย และกล้ามเนื้อลีบหรือกล้ามเนื้ออ่อนแรง motor power =4

ผลลัพธ์ (อังกฤษ) 3:

The risk of complications such as pressure ulcers, muscle atrophy, constipation, because the movement itself.S: patient said, "itchy skin around the hips.": the patients tell "taken since the day 2 November 2557."The patient complained: "feel distension."O: bruises Red 1 grade straight at the bottom of a reed.: no bowel movement since the day 2 November 2557.: the patients gagging friendships.: bowel sound 3-5 / minute.Discussion of diagnosis.Because patients injured at hip and spine cannot move, and sleep on the bed for a long time without celebration on for more than 3-4 hours. If there is pressure about 70 mm Hg pressure for 1-2 consecutive hours, will cause the loss of blood. Cell and tissue area infarction died. The cause that causes sores. Most of which will be born the tuberosity and destroy tissue. That this patient has a high risk of complications and bedsore constipation is a condition caused by bowel movement less than 3 times per week the feces solidification is small. Defecation hard by the promoting factors of this patient were the limited movement. Because the patient injured bone area at hip and pelvis deactivated and doctors to do Bed rest for 7 days. The patient is restricted movement, sleep is only on the bed. The abdominal muscle weakness, lack of tight, no push stool to sit on or taken หม้อนอน taking on the bed feel sick. Taking is convenient. The inner and outer anal sphincter muscles not loose, causing a bearing feces. When hold feces feces intestinal long to hold hard and dry, causing constipation.Objective.To prevent pressure ulcers and patients can excrete feces as usual.The evaluation criteria.1. No complications from sleep for a long time, such as pressure ulcers, constipation, and muscle atrophy, or muscle weakness.2. Bowel movements every day / 2-3 days / times.3 patients complaining of distension / press the stomach soft.4.Bowel sound 4-6 / minute.Activity photos.