ปัญหา 3ข้อวินิจฉัยการพยาบาล เสี่ยงต

ปัญหา 3
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด
ข้อมูลสนับสนุนO:ผู้ป่วยดมยาสลบชนิด General Anesthesia
O:ผู้ป่วยเข้ารับการผ่าตัดModified radical mastectomy
O:หลังผ่าตัดผู้ป่วยมีอาการคลื่นไส้อาเจียนไอมีเสมหะ

วัตถุประสงค์ ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด
เกณฑ์การประเมิน
-ผู้ป่วยไม่มีเลือดออกผิดปกติ การหายใจปกติ สามารถไอเอาเสมหะออกมาได้อย่างมีประสิทธิภาพ เคลื่อนไหวร่างกายได้ในในวันแรกๆหลังไดรับการผ่าตัด
-Vital sign อยู่ในเกณฑ์ปกติ P = 60-100 ครั้ง/นาที R = 16-24 ครั้ง/นาที T = 36.4-37.5 องศาเซลเซียส
BP = 90/60-120/80 mmHg
กิจกรรมการพยาบาล
1.Checke Vital sign ก่อนเข้ารับการผ่าตัด เพื่อใช้เปรียบเทียบอาการก่อนและหลังการผ่านตัด
2.หลังจากผ่าตัดกลับมา ให้ Check Vital signทุก 15 นาที 4 ครั้ง ทุก 30 นาที 2 ครั้ง และทุก 1ชั่วโมง จนกว่า Vital sign จะอยู่ในเกณฑ์ปกติ เนื่องจากการผ่าตัดทำให้มีการสูญเสียเลือด ส่งผลให้การไหลเวียนเลือดผิดปกติ ชีพจรเต้นช้า และการดมยาสลบ GA ซึ่งมีฤทธิ์กดการหายใจหลังผ่าตัดผู้ป่วยอาจมีอาการหายใจเร็ว หรือใช้กล้ามเนื้อช่วยในการหายใจจึงต้อง CheckVital sign บ่อยๆ เพราะจะช่วยให้ตรวจพบความผิดปกติของระบบไหลเวียนเลือดได้ และการหายใจได้(สุปาณี เสนาดิสัย,2547:หน้า692-698)
3.สังเกตลักษณะของผิวหนัง ซีด แห้งขึ้น ร้อนหรือเย็น และระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วยตรวจดูแผลผ่าตัดว่ามีเลือดหรือสิ่งแปลกปลอมไหลซึมออกมาดูแลสาย Radivac drain ต่อลงขวดให้เรียบร้อยสังเกตเลือดที่ออกภายในขวดหากมากกว่า 200 cc. ต่อชั่วโมงให้ Clamp สายไว้หากพบให้รายงานแพทย์เพื่อสังเกตอาการตกเลือดและการมีเลือดและสารคัดหลั่งไหลมามากผิดปกติซึ่งอาจเกิดอันตรายต่อผู้ป่วยทำให้เกิดภาวะช็อคจากการเสียเลือดได้(ลินจง จันทร์พุฒ:หน้า 60-69)
4.Observeอาการแทรกซ้อนจากการดมยาสลบอาการคลื่นไส้อาเจียนให้เตรียมชามรูปไตไว้ข้างเตียงหรือใกล้ตัวผู้ป่วย และให้ผู้ป่วยไอเอาเสมหะออกมาอย่างมีประสิทธิภาพเนื่องจากการดมยามสลบชนิด General Anesthesisจะมีฤทธิ์กดการหายใจและการทำงานของระบบไหลเวียนเลือด เมื่อผู้ป่วยรู้สึกตัวอาจทำให้มีอาการคลื่นไส้ อาเจียน หายใจเร็ว มีเสมหะและน้ำลายมากจึงต้อง Observe อาการแทรกซ้อนอย่างใกล้ชิดเพื่อป้องกันอาการแทรกซ้อนที่อาจทำให้เกิดอันตรายกับผู้ป่วย ได้แก่ การสำลักอาเจียนเข้าไปในปอด(สุปาณี เสนาดิสัย,2547:หน้า692)
5.ให้ผู้ป่วยหายใจเข้าลึกๆ และไอเอาเสมหะออกมา ระวังอย่าให้ผู้ป่วยสำลัก อาเจียนเข้าไปในปอด
เนื่องจากการผ่าตัดทำให้เกิดการอุดตันของหลอดลมในบางส่วนของปวดเกิดปอดแฟบ และหายใจลึกๆ จะช่วยทำให้เกิดอาการไอซึ่งจะช่วยให้ปอดขยายได้เต็มที่ และการไอจะช่วยกำจัดเสมหะที่มีอยู่ เพื่อป้องกันการอุดตันในหลอดลมได้(สุปาณี เสนาดิสัย,2547:หน้า681)
6.กระตุ้นให้ผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหวหลังการผ่าตัดโดยเร็ว ให้ผู้ป่วยได้ออกกำลังแขน ขาหลังผ่าตัด ได้แก่ ช่วยเหลือตนเองในการปฏิบัติกิจวัตรประจำวันและดูแลไม่ให้นั่งห้อยเท้านานๆ
เนื่องจากการผ่าตัด อาจทำให้เกิดการอักเสบของหลอดเลือดดำและมีก้อนเลือดมาเกาะบริเวณนั้นส่งผลไปอุดกั้นการไหลเวียนในหลอดเลือดดำจึงต้องให้ผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหวหลังผ่าตัดให้เร็วเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดการอุดกั้นในหลอดเลือดดำ และไม่ให้นั่งห้อยเท้านานๆ เพราะจะทำให้มีการคั่งของเลือดบริเวณปลายเท้า
7.ยกไม้กั้นเตียงขึ้นเนื่องจากหลังผ่าตัด ผู้ป่วยอาจยังไม่ค่อยรู้สึกตัวดี สลึมสลือ จึงต้องยกไม้กั้นเตียงขึ้นเพื่อป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยตกเตียงและเกิดอันตราย(สุปาณี เสนาดิสัย,2547:หน้า696-698)
8.ส่งเสริมการทำงานของ Radivacdrianโดยตรวจดูสายระบายของ Radivac drain ไม่ให้หักพับงอ หรืออุดตัน บีบรีดสายท่อระบายRadivacdrain ทุก 1-2 ชั่วโมง เนื่องจากการใส่ท่อระบายRadivac drain คือการระบายเลือดลสารคัดหลั่ง อาจมีตะกอน หรือลิ่มเลือดมาอุดตันสายทำให้เลือดและสายคัดหลั่งระบายออกมาไม่ได้การตรวจดูสายจะช่วยป้องกันไม่ให้ตะกอนหรือลิ่มเลือดมาอุดกั้นสายตรวจดูขวด Radivac drain หากเต็มให้เปลี่ยนขวดโดยยึดหลักปราศจากเชื้อ และclampสายท่อระบายทุกครั้ง เพื่อป้องกันการติดเชื้อและการของเลือดและสารคัดหลั่งขณะเปลี่ยนขวดดูแลให้ขวด Radivac drain เป็นสูญญากาศอยู่เสมอโดยดูที่ฝาขวดหากเป็นสูญญากาศฝาจะหด ถ้าไม่เป็นสูญญากาศฝาจะขยายตัวออก เนื่องจากเครื่อง Radivac drainไม่เป็นสูญญากาศจะไม่สามารถดูดเลือดและสารคัดหลั่งออกได้จัดวางขวด Radivac drain ให้อยู่ในระดับต่ำกว่าแผล เพื่อป้องกันการไหลย้อนกลับของเลือดและสารคัดหลั่ง แนะนำไม่ให้ผู้ป่วยออกแรงมากในข้างที่ใส่ Radivac drain ได้แก่ไม่ใช้แขนข้างที่ใส่ท่อ Radivac drainลากหรือดึงของหนักเพื่อป้องกันการหลุดของRadivac drain(ลินจง จันทร์พุฒ:หน้า 60-69)

9.ถ้าผู้ป่วยบ่นปวดมากให้ยา Morphin 3 mg ทางหลอดเลือดดำทุก 6 ชั่วโมง ตามแผนการรักษาของแพทย์
เนื่องจาก หากผู้ป่วยมีอาการปวดแผลมากอาจทำให้เกิดอาการกระสับกระส่ายและอาจเกิดภาวะช็อค จึงต้องให้ยา Morphin 3 mg ทางหลอดเลือดดำทุก 6 ชั่วโมง ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อบรรเทาอาการปวด และป้องกันอาการกระสับกระส่ายและการเกิดภาวะช็อคจากการปวดมากๆ
10.สังเกตอาการข้างเคียงของยา Morphin 3 mg หากมีอากรข้างเคียง ได้แก่ อาการคลื่นไส้อาเจียน ให้ยา Plasil 10 mg ทุก 8 ชั่วโมง ตามแผนการรักษาของแพทย์
เพื่อบรรเทาอาการคลื่นไส้อาเจียน(ปราณี ทู้ไพเราะ ,2554)
การประเมินผล
-ผู้ป่วยไม่มีเลือดออกผิดปกติ การหายใจปกติ สามารถไอเอาเสมหะออกมาได้ เคลื่อนไหวร่างกายได้ในวันที่ 2 หลังการผ่าตัด มีอาการคลื่นไส้ แต่ไม่อาเจียน
-Vital sign มีค่าคือ P = 80 ครั้ง/นาที R = 20 ครั้ง/นาที T = 36.8 องศาเซลเซียส BP = 100/70 mmHg
ปัญหาอุปสรรคในการปฏิบัติตามแผน
-ผู้ป่วยไม่บ่นปวดมากจึงไม่ได้ให้ยา Morphin 3 mg ทางหลอดเลือดดำทุก 6 ชั่วโมง และ Plasil10 mg ทุก 8 ชั่วโมง ตามแผนการรักษาของแพทย์
การนำผลการประเมินมาปรับปรุง
-หาความรู้เพิ่มเติมเกี่ยวกับอาการแทรกซ้อนหลังผ่าตัดและอาการแหรกซ้อนจากการดมยาสลบ เพื่อให้การพยาบาลให้ครบและถูกต้อง

ผลลัพธ์ (อังกฤษ) 2:

The three
nursing diagnoses Risk of complications after surgery
support O: patient anesthesia General Anesthesia Type
O: patients undergoing surgery Modified radical mastectomy
O: After surgery, nausea, vomiting, cough with sputum purposes. No complications, postoperative evaluation criteria - patients without abnormal bleeding can be normal breathing, cough, sputum, took out effectively. Movements in the first days after surgery -Vital sign in the normal P = 60-100 beats / min R = 16-24 beats / min T = 36.4-37.5 ° C BP = 90 / 60-120. / 80 mmHg nursing activities 1.Checke Vital sign prior to surgery. Used to compare before and after cutting through back surgery after 2. Check Vital sign every 15 minutes four times every 30 minutes and every two hours until 1 Vital sign would be in the normal range. The surgery resulted in the loss of blood. As a result, blood flow is slow and irregular pulse, which has the effect of anesthesia, GA respiratory depression after surgery, symptoms may include rapid breathing. Or the muscles in the airway must CheckVital sign it because it will help detect abnormalities of the blood circulatory system. And breathe (Supanee Senadisai, 2547: pages 692-698) 3. Observe the appearance of skin pale, dry, hot or cold, and the level of consciousness of the patient examined the wound that is bleeding or other foreign matter seeping into custody late Radivac drain. the bottles already noticed blood inside the bottle, if more than 200 cc. per hour Clamp put on hold if the medical report to the hemorrhage and bleeding and respiratory flow is very unusual, which may harm the patient. shock caused by blood loss was (Linhg. Monday Phut: Home 60-69) 4.Observe complications from anesthesia, nausea, vomiting, kidney-shaped bowl, prepare the bedside or near the patient. And the patient coughing up phlegm out effectively due to the inhalation of General Anesthesis guard unconscious, can depress breathing and functioning of the circulatory system. When patients feel may cause nausea, vomiting, rapid breathing, phlegm and saliva, so it must have complications Observe closely to prevent complications that could cause harm to patients, including vomiting, aspiration into the lungs (Supanee. Senadisai, 2547: page 692) 5. patients to breathe deeply. And coughing up phlegm out Be careful not to choke the patient Vomit into the lungs due to surgery cause blockages in the bronchi of the lungs deflate some of the pain caused and will cause a deep breath, cough, which allows the lungs to expand fully. Eliminates phlegm and coughing are available. To prevent blockage in the pharynx (Supanee. Senadisai, 2547: page 681) 6. Encourage the patient is moving soon after surgery. The patient had a postoperative limb, including self-help in performing activities of daily living and take care not to sit, feet dangling over the surgery. May cause inflammation of the veins, and the blood clot around the island, resulting in obstruction to the flow in the veins, so that the patient is moving soon after surgery to prevent obstruction of the blood vessels. black And not to sit, dangling feet long. It will have a blood clot in the toe knuckle 7. Beds due to back surgery. Patients may also feel a little better in the deep South rumors have raised wooden beds to prevent patient falls, bed and danger (Supanee. Senadisai, 2547: pages 696-698) 8. promote their work. Radivacdrian by reviewing the drainage of Radivac drain line is not broken, bent, folded or rolled squeeze clogged sewer line Radivacdrain every 1-2 hours due to enter drains Radivac drain is to drain the blood, secretions, or blood clot may have sediment. the blockage of blood lines and fluids drain out not to check the line to prevent sediment or blood clot occluding a late check Radivac drain if the bottle is full, change based sterile bottles. Sewer line and clamp it. To prevent infection and blood and fluids while turning the bottle to bottle care Radivac drain a vacuum is always by looking at the bottle if a vacuum cap is shrinking. If a vacuum cap to expand. Radivac drain because a vacuum will not suck blood and fluids into the bottles Radivac drain to a level below the wound. To prevent the backward flow of blood and fluids. Patients are advised not to exert much to put in the Radivac drain are not used to wearing an arm drag or pull heavy Radivac drain pipes to prevent the fall of Radivac drain (Monday Linhg developed page. 60-69) 9. If the patient complained of pain medication Morphin 3 mg intravenously every six hours, according to the medical treatment plan due. If the patient has pain can cause restlessness and potential shock should be administered Morphin 3 mg intravenously every six hours, according to the medical treatment plan. Pain Relief And prevents restless and the shock from the pain of 10. observed adverse drug if duty Morphin 3 mg side effects include nausea, vomiting drug Plasil 10 mg every eight hours, according to the medical treatment plan to alleviate the symptoms. nausea and vomiting (delicate melodic thread, 2554) evaluation - patients without abnormal bleeding can be normal breathing, coughing up phlegm out. Movements in two days after surgery. Nausea But vomiting is -Vital sign is P = 80 beats / min R = 20 beats / min T = 36.8 ° C BP = 100/70 mmHg obstacles in the implementation of the plan - the patient does not complain so much pain. Morphin 3 mg administered intravenously every six hours and Plasil10 mg every 8 hours, according to the medical treatment plan evaluation result improve - learn more about the signs and symptoms of complications after surgery, first row from anesthesia. In order to provide a full and accurate nursing.