ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลที่ 1 : มีโอ

ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลที่ 1 : มีโอกาสเกิดภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง(IICP)
วัตถุประสงค์
ไม่เกิดภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง(IICP)
เกณฑ์ประเมินผล
1. สัญญาณชีพปกติ
2. ไม่มีอาการปวดศีรษะ ไม่คลื่นไส้อาเจียน ไม่มีเกร็งกระตุก
3. Coma scale ไม่ต่ำกว่า 12 คะแนน หรือดีขึ้น
4. Pupil react to light ดี เท่ากันทั้งสองข้าง
5. Motor power ไม่ลดลงจากเดิม
กิจกรรมการพยาบาล
1. ประเมินอาการทางระบบประสาทอย่างต่อเนื่องอย่างน้อยทุก 1 ชั่วโมง ซึ่งประเมินได้จากระดับความรู้สึก รูม่านตา และปฏิกิริยาต่อแสง การกลอกตา ระบบการเคลื่อนไหว รีเฟลกซ์ของตาและการกลืน และประเมินสัญญาณชีพ
2. ให้การดูแลเพื่อลดความดันในกะโหลกศีรษะ ดังนี้
- จัดให้นอนศีรษะสูงไม่เกิน 30 องศา หรือให้นอนศีรษะสูงประมาณ 15-30 องศา ศีรษะวางอยู่ในท่าที่สบาย เพื่อให้เลือดดำไหลกลับสะดวก การที่ไม่ให้ผู้ป่วยนอนราบเพราะเลือดดำคั่งในสมอง หากศีรษะนอนสูงเกินไปจะทำจะทำให้เกิดสมองเลื่อน (Brain Herniation )ได้
- รักษาแนวศีรษะและลำตัวให้อยู่ในแนวปกติของร่างกาย
- หลีกเลี่ยงการงอพับของคอและการหมุนหรือหันศีรษะ เพราะมีหลอดเลือดดำ jugular ซึ่งเป็นทางผ่านของเลือดดำส่วนใหญ่จากสมอง เพราะท่าดังกล่าวจะทำให้หลอดเลือดดำ jugular บิดหรือตีบแคบ เป็นการขัดขวางการไหลกลับของหลอดเลือดดำจากสมอง ทำให้ความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้นระหว่าง 5-20 mmHg
- หลีกเลี่ยงการงอข้อสะโพกของผู้ป่วยมากกว่า 90 องศา เนื่องจากจะมีการคั่งของเลือดในช่องท้อง ทำให้แรงดันในช่องท้องสูง เป็นผลให้แรงดันช่องอกสูงขึ้นด้วย มีผลไปขัดขวางการไหลกลับของเลือดดำจากศีรษะ
3. ดูแลให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษาอย่างเคร่งครัด สารน้ำที่ได้รับ คือ 0.9% NSS
1000 ml vein drip 80 cc/ hr เพื่อป้องกันสมองบวม โดยปกติแล้วแพทย์จะควบคุมร่างกายผู้ป่วยให้อยู่ในภาวะขาดน้ำเล็กน้อย
5. ควบคุมอุณหภูมิในร่างกายของผู้ป่วยให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ ถ้า สูงเกิน 38 C ขึ้นไป ควรทำการลดไข้ทุกครั้งโดยการเช็ดตัวด้วยน้ำเย็น ( Tapid spongs) แต่ถ้าไข้สูงเกิน 38.5 C ดูแลให้ยา paracetamol 10 mg m ตามแผนการรักษาของแพทย์
6. สังเกตอาการของภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง เช่น ปวดศีรษะ คลื่นไส้อาเจียนพุ่ง ความดันโลหิต
Systolic สูงขึ้นจากเดิม 20% และความดันชีพจรกว้างขึ้น(Pulse pressure 50-60 mmHg) รูปแบบการหายใจปกติลักษณะ Cheyne Stroke, Hyperventilation เป็นต้น
7. เลี่ยงกิจกรรมที่เพิ่มความดันในกะโหลก กิจกรรมบางอย่างที่ทำให้ผู้ป่วยกลั้นหายใจ เช่น การยกผู้ป่วยขึ้น การเบ่งถ่าย อุจจาระ ไอ จาม สูดจมูก การเปลี่ยนท่าทางจากท่านั่งเป็นท่านอน หรือเปลี่ยนจากท่านอนหงายเป็นตะแคงไปทางซ้าย หรือขวา การงอตะโพก หมุนศีรษะจากซ้ายไปขวาโดยผู้ป่วยเอง การปลุกผู้ป่วยขณะหลับลึก ล้วนเพิ่มความดันในกะโหลกทั้งสิ้น การพยาบาลที่จะช่วยลดความดันในกะโหลกได้คือ ในผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัวควรบอกผู้ป่วยเบาๆ ก่อนว่าจะทำอะไรให้แล้วจึงแตะเบาๆ ที่หน้า และมือ ญาติก็ควรจะได้รับการสอนให้ปฏิบัติเช่นนี้ด้วยเหมือนกัน

ผลลัพธ์ (อังกฤษ) 1:

Implications for nursing that 1: chance causes high pressure in the skull (IICP)Objectives. No crisis of high pressure in the skull (IICP)Evaluation criteria.1. vital signs normal.2. There is no headache. No nausea, vomiting, there are no dropped kreng.3. Coma scale no less than 12 points or better.4. a Pupil to react better light evenly on both sides.5. Motor power is reduced from the original.Nursing activities.1. assess symptoms of the nervous system continuously for at least 1 hour every measured from eye level hole, feeling and reactions towards the light. To roll the eyes. Motion systems. The eye 5 seconds ago and luen and assess vital signs.2. provide care to reduce pressure in the skull. As follows:-Equip no more than 30 degrees to the horizontal, high head or head down to 30 degrees about 15-high head rests in a comfortable posture so that the blood flow back and. That does not make the patient lie flat, black blood in the brain because of the comfy. If the head of the bed is too high will cause the brain shift (Brain Herniation).-Maintain the horizontal head and trunk in the normal orientation of the body.-Avoid to bend fold of the neck and head to rotate or turn the jugular vein because that is the way through most of the blood from the brain, because such an attitude will make the jugular vein stenosis, or a narrow twist on hampered the flow back of veins from the brain causes pressure inside the skull increases between 5-20 mmHg.-Avoid to bend the hip of a patient more than 90 degrees, because they are comfy of the blood in the abdomen. Make pressure in the abdomen as a result of high voltage chest slots higher. Effect to inhibit the flow of blood from the head.3. ensure that pesticides on water vein treatment plan strictly. The substance water which is 0.9% NSS. 1000 ml/cc 80 hr drip vein to prevent Brain swelling. Usually, the doctor will control the patient's body, in a slight dehydration.5. temperature control in a patient's body, in a regular basis. If exceeded 38 C or more  should be made to reduce the fever every time by wiping with cold water (Tapid spongs), but if the high fever over 38.5 C  10 mg, paracetamol drug care plan m medical treatment.6. observe the symptoms of pulmonary pressure in the skull is high, such as headache, nausea, vomiting, blood pressure rises.20% from the original higher Systolic and chipchonkwang pressure rise (Pulse pressure 50-60 mmHg) Normal breathing pattern features a Stroke Hyperventilation, Cheyne7. avoid activities that increase the pressure in the skull. Some of the activities that cause a patient to restrain the patient lifting, such as breathing. The nose muscles to inhale a sneeze cough defecate Changing stance from a seat or change from a lie's left or right to rotate their hips, head left to right by patients themselves. To wake the patient deep asleep, while increased pressure in the skull, all. The nurse will help to reduce the pressure in the skull is in patients who do not feel themselves should tell the patient what to do before you gently, and then his hands and wrists in front of, they should also be taught to perform like this with the same.

ผลลัพธ์ (อังกฤษ) 2:

Nursing diagnoses 1: Chance of high intracranial pressure (IICP)
purpose
was not high intracranial pressure (IICP)
evaluation criteria
1. Normal vital signs
2. No headache No nausea, vomiting No contraction spasms
3. Coma scale of not less than 12 points or better
4. Pupil react to light equally well on both sides
5. Motor power is reduced by
nursing activities
1. Rating neurologic symptoms continue for at least the first hour, which was estimated by the pupil reaction to light and the eye movement system. Eye and swallowing reflex And assess vital signs
2. Provide care to reduce the pressure in the skull
- the bed head higher than 30 degrees, or to lay your head high, about 15-30 degrees head was placed in a comfortable position. In order to facilitate venous return. Does the patient lying down because blood clot in the brain. If you head to bed too high will cause the brain to move (Brain Herniation) is
- keeping the head and body in the normal body
- Avoid twisting or bending of the neck and rotating head turns. Because the jugular vein, which is through the blood of the brain. Because I could make such a twist or jugular vein stenosis. Prevent back flow of the veins of the brain. The pressure in the skull increased between 5-20 mmHg
- Avoid bending the hips of patients over 90 degrees due to the congestion of blood in the abdomen. High flow and pressure in the abdomen. As a result, higher intrathoracic pressure. Effective to prevent the backflow of blood from the head
3. Ensuring intravenous fluid treatment plan strictly. Fluid obtained was 0.9% NSS
1000 ml vein Drip 80 CC / HR to prevent brain swelling. Usually the doctor will control the patient's body in a slight dehydration
5. Control of the patient's body temperature is normal if it is higher than 38 C above should be reduced by wiping with a fever with cold water (Tapid spongs), but if the fever higher than 38.5 C ensure drug paracetamol 10. mg m according to the medical treatment plan
6. Symptoms of intracranial pressure such as headache, nausea and vomiting. Blood Pressure
Systolic Increased by 20% and widened pulse pressure (Pulse pressure 50-60 mmHg) normal breathing pattern Cheyne Stroke, Hyperventilation, etc.
7. Avoid activities that increase the pressure inside the skull. Some of the activities that the patient breath puffed up like lifting patients taking stool sniffling, sneezing, coughing, changing posture from sitting to supine. Or a change from supine to side, left or right to rotate the hips bent his head from left to right by the patient himself. To awaken the patient during sleep deeply. Have increased pressure in the skull at all. Nursing to reduce pressure inside the skull is. In patients who do not feel the need to tell the patient gently. Before I do anything, and then tap on the face and hands, relative, it should have been taught to do this as well.

ผลลัพธ์ (อังกฤษ) 3:

Nursing diagnosis 1:? Have the possibility of increased intracranial pressure (IICP)
purposes.
not born of increased intracranial pressure (IICP)

1 evaluation criteria. Vital signs usually
2.No headache, nausea and vomiting. No nervous twitch
3. Coma scale not less than 12 rate or better
4. Pupil react to light. Well, both sides
5. Motor power is reduced from the original

1 nursing activities.Evaluation of neurological symptoms 1 continuously at least every hour. Which is evaluated from the pupil, and the reaction to light. The goggle system motion reflex of the eye and swallowing and evaluate vital signs
2.Care to reduce the pressure in the skull:
.- arrange bed head height not exceeding 30 degrees or lie about 15-30 degrees high head head placed in a comfortable posture. In order to venous flow back conveniently. That won't lie down because of venous congestion in patients with brain.(Brain Herniation)
.- maintain the head and torso in the body's normal
.To avoid bending fold of the neck and the rotation or turn the head, because there jugular vein, which is the way of venous blood mainly from the brain. Because such a posture to jugular vein twist or stenosis.The intracranial pressure increase during 5-20 mmHg
.To avoid bending hip of the patient 90 degrees. Due to a congestion of blood in the abdomen, abdominal pressure is high. As a result, the thoracic pressure increased by. Have to impede the flow of venous blood from the head
3.Take care of intravenous fluid treatment plan strictly according to fluid that is 0.9% NSS
1000 ml vein drip 80 CC / HR to protect the brain swelling. Usually the doctor will control the patients' bodies in dehydration a
5.Temperature control in the patient's body are normal, if too high, 38  C up to make ลดไข้ every time by the towel with cold water. (Tapid spongs) but if abnormality 38.5  C care medicine paracetamol 10 mg m compliance of medical
6.Observation of increased intracranial pressure such as headache, nausea and vomiting up blood pressure increased from the original 20%
Systolic and wider pulse pressure (Pulse. Pressure 50-60 mmHg) a normal breathing pattern characteristics, etc. Cheyne Stroke Hyperventilation
7.Avoid activities that increase the pressure within the skull. Some of the activities that make the patient breathe, such as lifting up the flex film diarrhea, coughing, sneezing, sniffling, changing posture from sitting as you sleep.The right or bent hips rotate the head from left to the right by the patient. The wake patients during sleep. All increase intracranial pressure at all. Nursing care to reduce the pressure in the skull. In a comatose patient should tell the patient gently.Facial and hand relatives should have been taught to do this too!