ค่าบริการระงับความรู้สึก
ค่ายาในบัญชียาหลักแห่งชาติ วิสัญญี
การตรวจเพื่อการให้เลือดหรือส่วนประกอบของเลือด
ค่ายในบัญชีหลักแห่งชาติ
ค่ายานอกบัญชีหลักแห่งชาติ
อาหารพิเศษ
ค่าตรวจวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทย์
ค่าตรวจทางพยาธิวิทยาเกี่ยวกับระบบหัวใจและการไหลเวียน
ค่าบริการพยาบาล
ค่าบริการทางการแพทย์
ค่าบริการบุคคลากรทางการแพทย์ (ในห้องผ่าตัด)
ค่าการใช้ห้อง
ค่าอุปกรณ์ของใช้และเครื่องมือทางการแพทย์ที่ใช้ในห้องผ่าตัด
ค่าวัสดุสิ้นเปลืองในห้องผ่าตัด (เวชภัณฑ์ 1)
ค่ายาในบัญชียาหลักแห่งชาติ ในห้องผ่าตัด
ค่าอุปกรณ์ไฟฟ้า
ค่าห้องพิเศษ