ข้าพเจ้าขอรับรองว่าการมอบอำนาจให้ผู้รับมอบอำนาจของข้าพเจ้าเป็นผู้ดำเนินการรับสมุดคู่ฝากเงินเล่มใหม่จากธนาคาร เพื่อนำไปให้ข้าพเจ้าลงนาม และประทับตราสำคัญ (ถ้ามี) นอกที่ทำการของธนาคาร เป็นความประสงค์ของข้าพเจ้าฝ่ายเดียวเท่านั้น โดยข้าพเจ้าขอรับรองและยอมรับว่าลายมือชื่อผู้มีอำนาจกระทำการแทน และตราสำคัญ (ถ้ามี) ของข้าพเจ้าที่ได้มีการลงนามและประทับตราสำคัญ (ถ้ามี) ที่ปรากฎหลังสมุดคู่ฝากเงินเล่มใหม่เป็นลายมือชื่อของผู้มีอำนาจกระทำการแทน และตราสำคัญ (ถ้ามี) ที่ถูกต้องแท้จริงของข้าพเจ้า โดยธนาคารไม่จำเป็นต้องรับผิดหากเป็นลายมือชื่อ หรือตราสำคัญ (ถ้ามี) ปลอมหรือผู้ลงลายมือชื่อตกเป็นบุคคลล้มละลาย หรือเสมือนไร้ความสามารถ หรือไร้ความสามารถ