ข้าพเจ้า................................................................................ตำแหน่ง.....................…………...............
สังกัด.............................................................................................................................................................
เกิดวันที่..................................................................เข้ารับราชการเมื่อวันที่...................…………...............................
ข้าพเจ้า • ยังไม่เคย • เคย อุปสมบท บัดนี้มีศรัทธาจะอุปสมบทในพระพุทธศาสนา
ณ วัด............………..................................ตั้งอยู่ ณ..............................................กำหนดวันที่...............….................
และจะจำพรรษาอยู่ ณ วัด……….................................................ตั้งอยู่ ณ ...............................................…............
จึงขออนุญาตลาอุปสมบทมีกำหนด...........วัน ตั้งแต่วันที่...................…..............ถึงวันที่.........................................
ขอแสดงความนับถือ