แบบแจ้งการเปลี่ยนแปลงข้อมูลของผู้ประกอบกิจการ
ชื่อสถานประกอบการ/ชื่อผู้ประกอบกิจการ _____________________________________________________
เลขที่บัญชีผู้ประกอบกิจการ
(โปรดระบุเลขที่บัญชีที่ขึ้นทะเบียนกองทุนเงินทดแทน)
ตั้งอยู่เลขที่ ____________ หมู่ที่ _________ ตรอก/ซอย _______________________ ถนน ______________
ตำบล/แขวง _______________________ อำเภอ/เขต ___________________ จังหวัด __________________
รหัสไปรษณีย์ __________________ โทรศัพท์ ________________________ โทรสาร ___________________
มีความประสงค์แจ้งการเปลี่ยนแปลง (โปรดทำเครื่องหมาย √หน้าข้อความ ที่ต้องการเปลี่ยนแปลง
ข้อเท็จจริง พร้อมทั้งกรอกรายละเอียดเฉพาะรายการที่เปลี่ยนแปลงให้ครบถ้วน)
(1) ย้ายสถานประกอบการ (6) เปลี่ยนผู้มีอำนาจลงนาม
(2) หยุดกิจการชั่วคราว (7) เปลี่ยนผู้รับมอบอำนาจ
(3) เลิกกิจการ (8) เพิ่มจำนวนสาขา
(4) เปลี่ยนชื่อสถานประกอบการ (9) ยกเลิกสาขา
(5) เปลี่ยนชื่อผู้ประกอบกิจการ (10) เปลี่ยนแปลงอื่นๆ (ระบุ) __________
กรุณาแนบสำเนาแบบแจ้งการเปลี่ยนแปลงข้อเท็จจริงนายจ้าง (สปส.6-15) ของสำนักงานประกันสังคมด้วย
(1) ย้ายสถานประกอบการ สำนักงานใหญ่ สาขา ____________________________
ไปอยู่ที่ : เลขที่ ____________ หมู่ที่ _______ ตรอก/ซอย _________________ ถนน _______________
ตำบล/แขวง _____________________ อำเภอ/เขต ____________________ จังหวัด _______________
รหัสไปรษณีย์ ______________ โทรศัพท์ ________________________ โทรสาร ___________________
(2) หยุดกิจการชั่วคราว ตั้งแต่วันที่ ________ เดือน ______________ พ.ศ. ____________
เนื่องจาก ____________________________________________________________________________
เอกสารที่แนบ แบบแจ้งการเปลี่ยนแปลงภาษีมูลค่าเพิ่ม (ภพ.09) อื่นๆ (ระบุ)______________
(3) เลิกประกอบกิจการ ตั้งแต่วันที่ ________ เดือน ______________ พ.ศ. ____________
เอกสารที่แนบ หนังสือจดทะเบียนเลิกกิจการ อื่น ๆ (ระบุ) ____________________________