การตรวจร่างกายตามระบบวันที่ 20 พฤษภ

การตรวจร่างกายตามระบบ
วันที่ 20 พฤษภาคม 2558
ประเมินสัญญาณชีพ (Vital signs)
เวลา 14.00 น.
- Temperature = 37◦C - Pulse Rate = 86 ครั้ง/นาที
- Respiration Rate = 24 ครั้ง/นาที - Blood Pressure = 140/95mm.Hg
การตรวจลักษณะทั่วไป
ลักษณะทั่วไป : ผู้ป่วยหญิงไทย รูปร่างท่วม น้ำหนัก 87 กิโลกรัม ส่วนสูง 165 เซนติเมตรค่า BMI= 31.95 kg/m2 ถามตอบรู้เรื่อง ถามตอบมีปฏิกิริยาตอบสนองเร็ว ช่วยเหลือตัวเองได้ พูดด้วยน้ำเสียงชัดเจน สีหน้าอ่อนเพลีย ผิวหนังสะอาด ใบหน้ารูปร่างปกติ
ศีรษะ (Head) : ลักษณะศีรษะทั้งสองข้างได้รูป สมมาตรกันดี ไม่บิดเบี้ยว ไม่โตผิดปกติ ขนาดสมส่วนกับร่างกาย มีผมหงอกขาวเล็กน้อย ไม่มีเหา การกระจายตัวของเส้นผมสม่ำเสมอดี หนังศีรษะไม่แห้ง ไม่มีบาดแผล ไม่มีอาการคันหนังศีรษะ ไม่พบกลากเกลื้อน หรือเชื้อราบนหนังศีรษะ ไม่พบอาการกดเจ็บ
ใบหน้า (Face) : ใบหน้าทั้งสองซีกสมมาตรกัน ไม่บิดเบี้ยว ไม่มีการเคลื่อนไหวผิดปกติ อวัยวะบนใบหน้ามีความสมดุลกัน ขนคิ้ว ขนตา กระจายตัวสม่ำเสมอ สีผิวหน้าตามสัญชาติ ผิวหน้าไม่บวม ไม่มีรอยโรค มีรอยย่นของหน้าผากจากการเลิกคิ้วหรือย่นหน้าผากเท่ากันทั้งสองซีก หลับตาได้สนิท ยิงฟันได้ มุมปากยกขึ้นเท่ากัน มีร่องแก้มที่ลึกและลักษณะเท่ากัน ทำปากจู๋ และเป่าแก้มได้ หลอดเลือดแดงไม่หนาแข็งหรือกดเจ็บ การรับรู้การสัมผัสของใบหน้าส่วนต่างๆปกติดี
ตา (Eyes) : ตาทั้ง 2 ข้าง มีขนาดและอยู่ระดับเดียวกัน เปลือกตาปิดสนิทได้เมื่อหลับตา ตาทั้ง 2 ข้างสามารถมองเห็นได้ชัดเจน ตรวจลานสายตา ผู้ป่วยเห็นนิ้วในระยะใกล้เคียงกับผู้ตรวจ ทดสอบการเคลื่อนไหวของลูกตา ทั้ง 6 ทิศทาง ตาทั้ง 2 จะเคลื่อนไหวราบเรียบสัมพันธ์กัน ไม่มีการกระตุก ภาพที่เห็นไม่ซ้อน ตรวจดูตาขาวมีสีขาว มีเส้นเลือดฝอยเล็กน้อย เยื่อบุตา มีสีแดง ไม่มีตุ่ม แผล การบวม การตอบสนองต่อแสงปกติดี
จมูก (Nose) : ปีกจมูกและจมูกมีขนาดเหมาะสมเท่ากัน ไม่หุบบานมากขนาดหายใจ ไม่มีร่องรอยการอักเสบ ไม่มีสิ่งคัดหลั่งขับหลั่งออกมา สามารถแยกกลิ่นได้ตามปกติ เช่นกลิ่นหอม กลิ่นเหม็น จมูก ปีกจมูก ไม่มีการกดเจ็บ
หู (Ears) : ใบหูทั้งสองข้างอยู่ระดับเดียวกันกับตา ลักษณะภายในและภายนอกของหูปกติ ไม่มีสิ่งแปลกปลอมหรือความผิดปกติ การได้ยินเสียงของหูชัดเจนและได้ยินเท่ากันทั้ง 2 ข้าง ไม่พบปัญหาที่เกี่ยวข้องกับการเจ็บป่วย
ผิวหนัง (Skin) : การกระจายตัวของผิวหนังเท่ากันทั่วร่างกาย ไม่พบสีที่ผิดปกติ คือ ซีด เขียว เหลืองแต่เกิดผื่นและมีจุดเลือดออกตามผิวหนัง ผิวหนังชุ่มชื่นดี การตรวจความตึงตัว (Turgor) ของผิวหนัง ผิวหนังกลับสภาพเดิมทันทีโดยไม่มีร่องรอยของผิวหนังตั้งอยู่
มือและเท้า (Hands and Feet) : มือและเท้าปกติ ตรวจไม่พบปัญหาที่เกี่ยวข้องกับการเจ็บป่วย สามารถเคลื่อนไหวได้เป็นปกติดี กดปลายเล็บผู้ป่วยจนซีดแล้วปล่อย สีชมพูของเล็บจะกลับคืนไม่ช้ากว่า 2 วินาที
ปากและฟัน(Mouth and teeth) : ริมฝีปากสีชมพู แห้งเล็กน้อย ไม่มีแผล ตุ่ม บวม เหงือกสีชมพูขนาดปกติ ไม่หนา และไม่มีการอักเสบ ลิ้นไก่อยู่ตรงกลางไม่เฉเอียง ลิ้นไม่เป็นฝ้าขาว ไม่มีการบวมของ tonsil ฟันมีคราบเหลืองบนตัวฟันเล็กน้อย ไม่มีฟันปลอม ไม่มีเลือดออกตามไรฟัน
คอ (Neck) : เคลื่อนไหวคอได้ตามทิศทางที่กำหนด สามารถต้านแรงกับผู้ตรวจได้ หลอดลมอยู่ตรงกลางคอ คลำเนื้อนุ่มๆได้ทั้ง 2 ข้างเท่ากัน ตรวจต่อมน้ำเหลืองไม่พบก้อน เป็นปกติ ไม่พบปัญหาที่เกี่ยวข้องกับการเจ็บป่วย
หัวใจและหลอดเลือด (Heart and Blood vessel) : ชีพจรสม่ำเสมอ อัตราการเต้นของหัวใจ ตรงกับการคลำชีพจรที่คลำหลอดเลือด ไม่พบเสียงที่ผิดปกติอื่นๆ เช่นเสียงฟู่ ที่เกิดจากการสั่นสะเทือน (murmur) และเสียงเสียดสีหรือถูกัน ตรวจหลอดเลือดดำบริเวณคอไม่พบการโปร่งพอง
ทรวงอกและปอด (Thorax and Lungs) : การเคลื่อนไหวทรวงอกสัมพันธ์กับการหายใจ และเท่ากันทั้ง 2 ข้าง คลำกล้ามเนื้อ กระดูก ไม่พบตำแหน่งกดเจ็บหรือยุบลงหรือตำแหน่งที่มีความผิดปกติ

ผลลัพธ์ (อังกฤษ) 1:

Physical examination based on the system.May 20, 2015?Assess vital signs (Vital signs)Time: 14.00 pm -Temperature = 37 86 Pulse Rate =-◦C times/minute. -Respiration Rate = 24 times/minute-Blood Pressure = 140/95mm.Hg.To examine general characteristics.General characteristics: patients with Thai girls The shape and weight 87 kg, flood height 165 cm up BMI = kg/m2 31.95 education faqs. Q is the reaction to respond quickly to help themselves have spoken with a clear voice, water. Clean skin fatigue faces face shape. The head (Head): features the head on both sides has a symmetric distortion is not well grown abnormally large body parts. There is a little white hair, there are no ngok Hoa fragmented nice smooth hair. The scalp is dry. There are no wounds no itching scalp. Could not find liver spots or dermatophytosis fungi on scalp? Cannot find tenderness symptoms.The face (Face): two symmetric halves face each other without distortion, there are no unusual movements, facial balance. Eyebrows eyelashes Skin color uniform distribution by nationality Your face is swollen. There are no lesion. Wrinkles in the forehead of smiles from the abolition of the brow or forehead wrinkles in two equal halves. Eyes were completely shot in the teeth. Corner of mouth raised equal. There are signs that the same style and deep cheek. Made to shorten mouth and blow on the cheek have not ice thick arteries, or tenderness. To recognize the touch of the face normal parts as well.ตา (Eyes) : ตาทั้ง 2 ข้าง มีขนาดและอยู่ระดับเดียวกัน เปลือกตาปิดสนิทได้เมื่อหลับตา ตาทั้ง 2 ข้างสามารถมองเห็นได้ชัดเจน ตรวจลานสายตา ผู้ป่วยเห็นนิ้วในระยะใกล้เคียงกับผู้ตรวจ ทดสอบการเคลื่อนไหวของลูกตา ทั้ง 6 ทิศทาง ตาทั้ง 2 จะเคลื่อนไหวราบเรียบสัมพันธ์กัน ไม่มีการกระตุก ภาพที่เห็นไม่ซ้อน ตรวจดูตาขาวมีสีขาว มีเส้นเลือดฝอยเล็กน้อย เยื่อบุตา มีสีแดง ไม่มีตุ่ม แผล การบวม การตอบสนองต่อแสงปกติดีจมูก (Nose) : ปีกจมูกและจมูกมีขนาดเหมาะสมเท่ากัน ไม่หุบบานมากขนาดหายใจ ไม่มีร่องรอยการอักเสบ ไม่มีสิ่งคัดหลั่งขับหลั่งออกมา สามารถแยกกลิ่นได้ตามปกติ เช่นกลิ่นหอม กลิ่นเหม็น จมูก ปีกจมูก ไม่มีการกดเจ็บหู (Ears) : ใบหูทั้งสองข้างอยู่ระดับเดียวกันกับตา ลักษณะภายในและภายนอกของหูปกติ ไม่มีสิ่งแปลกปลอมหรือความผิดปกติ การได้ยินเสียงของหูชัดเจนและได้ยินเท่ากันทั้ง 2 ข้าง ไม่พบปัญหาที่เกี่ยวข้องกับการเจ็บป่วยผิวหนัง (Skin) : การกระจายตัวของผิวหนังเท่ากันทั่วร่างกาย ไม่พบสีที่ผิดปกติ คือ ซีด เขียว เหลืองแต่เกิดผื่นและมีจุดเลือดออกตามผิวหนัง ผิวหนังชุ่มชื่นดี การตรวจความตึงตัว (Turgor) ของผิวหนัง ผิวหนังกลับสภาพเดิมทันทีโดยไม่มีร่องรอยของผิวหนังตั้งอยู่มือและเท้า (Hands and Feet) : มือและเท้าปกติ ตรวจไม่พบปัญหาที่เกี่ยวข้องกับการเจ็บป่วย สามารถเคลื่อนไหวได้เป็นปกติดี กดปลายเล็บผู้ป่วยจนซีดแล้วปล่อย สีชมพูของเล็บจะกลับคืนไม่ช้ากว่า 2 วินาทีปากและฟัน(Mouth and teeth) : ริมฝีปากสีชมพู แห้งเล็กน้อย ไม่มีแผล ตุ่ม บวม เหงือกสีชมพูขนาดปกติ ไม่หนา และไม่มีการอักเสบ ลิ้นไก่อยู่ตรงกลางไม่เฉเอียง ลิ้นไม่เป็นฝ้าขาว ไม่มีการบวมของ tonsil ฟันมีคราบเหลืองบนตัวฟันเล็กน้อย ไม่มีฟันปลอม ไม่มีเลือดออกตามไรฟัน คอ (Neck) : เคลื่อนไหวคอได้ตามทิศทางที่กำหนด สามารถต้านแรงกับผู้ตรวจได้ หลอดลมอยู่ตรงกลางคอ คลำเนื้อนุ่มๆได้ทั้ง 2 ข้างเท่ากัน ตรวจต่อมน้ำเหลืองไม่พบก้อน เป็นปกติ ไม่พบปัญหาที่เกี่ยวข้องกับการเจ็บป่วยหัวใจและหลอดเลือด (Heart and Blood vessel) : ชีพจรสม่ำเสมอ อัตราการเต้นของหัวใจ ตรงกับการคลำชีพจรที่คลำหลอดเลือด ไม่พบเสียงที่ผิดปกติอื่นๆ เช่นเสียงฟู่ ที่เกิดจากการสั่นสะเทือน (murmur) และเสียงเสียดสีหรือถูกัน ตรวจหลอดเลือดดำบริเวณคอไม่พบการโปร่งพอง ทรวงอกและปอด (Thorax and Lungs) : การเคลื่อนไหวทรวงอกสัมพันธ์กับการหายใจ และเท่ากันทั้ง 2 ข้าง คลำกล้ามเนื้อ กระดูก ไม่พบตำแหน่งกดเจ็บหรือยุบลงหรือตำแหน่งที่มีความผิดปกติ