หนังสือปฏิญาณตน
ด้วยข้าพเจ้ามีความประสงค์ต้องการจดทะเบียนสมรสกับ นายโคอิชิ อูอีโน๊ะ เกิดเมื่อวันที่ 06 มีนาคม พ.ศ 2516 ซึ่งมีสัญชาติญี่ปุ่น และต้องเตรียมเอกสารต่างๆ ซึ่งทางราชการออกรับรองให้ แต่เนื่องจากเหตุขัดข้องบางประการซึ่งทำให้ข้าพเจ้าไม่สามารถเตรียมหลักฐานต่างๆได้จึงเรียนมาเพื่อขอปฏิญาณตนตามข้อความข้างล่างดังต่อไปนี้
ข้อปฏิญาณตน
1. ข้าพเจ้าเป็นประชาชนชาวไทย เกิดเมื่อวันที่ 13 มีนาคม พ.ศ 2534
สถานที่เกิดคือ 155 หมู่ 11 ตำบนซาง อำเภอเซกา จังหวัดบึงกาฬ ประเทศไทย
ที่อยู่ปัจจุบันคือ 155 หมู่ 11 ตำบนซาง อำเภอเซกา จังหวัดบึงกาฬ ประเทศไทย
2. ข้าพเจ้าเป็นคนโสดมิได้จดทะเบียนสมรสอยู่อย่างใด
3. ข้าพเจ้าเป็นบุคคล ซึ่งมีสภาพปกติมิได้วิกลจริต แต่อย่างใด และมีคุณสมบัติเหมาะสมสามารถจดทะเบียนสมรสได้ตามกฎหมายไทย ทุกประการ
จึงเรียนมาเพื่อทราบ
เรียนท่านนายอำเภอ
วันที่ 01 มีนาคม พ.ศ 2558
ชื่อสกุล นางสาวอรนิตย์ เขื่อนคำนุ