ข้าพเจ้า...........................................................ผู้ปกครองของ.........................................................
อนุญาต ไม่อนุญาตให้ นาย/นางสาว...................................................................ไปศึกษานอกสถานศึกษา ในครั้งนี้ ( โรคประจำตัวของนักศึกษา...................................................................................... ยาที่นักเรียน / นักศึกษาแพ้...............................................................................)
ลงชื่อ..................................................ผู้ปกครอง
โทรศัพท์