โดยทั้งนี้ หากเกิดควาทเสียหายอันเกี่ยวเนื่องจากการมอบอำนาจไม่ว่ากรณีใด ๆ ข้าพเจ้ายินยอมให้ถือว่าธนาคารไม่ต้องรับผิดชอบในความเสียหายที่เกิดขึ้น และข้าพเจ้าไม่มีสิทธิฟ้องร้องเรียกค่าเสียหายไม่ว่ากรณีใด ๆ จากธนาคาร
เพื่อเป็นหลักฐาน จึงได้ลงลายมือชื่อและประทับตราสำคัญ (ถ้ามี) ไว้เป็นสำคัญต่อหน้าพยาน