เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนเช่น แผลกดทับ

เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนเช่น แผลกดทับ กล้ามเนื้อลีบ ท้องผูก เนื่องจากการเคลื่อนไหวตัวเองไม่ได้
S: ผู้ป่วยบอก “คันผิวหนังบริเวณสะโพก”
:ผู้ป่วยบอก “ถ่ายตั้งแต่วันที่ 2 พฤศจิกายน 2557”
: ผู้ป่วยบ่น “รู้สึกแน่นท้อง”
O: มีแผลถลอกแดงเกรด1ตรงบริเวณก้นกก
:ไม่มีการขับถ่ายอุจจาระตั้งแต่วันที่ 2 พฤศจิกายน 2557
: ผู้ป่วยท้องแข็งตึง
: bowel sound 3-5 ครั้ง/นาที
อภิปรายข้อวินิจฉัย
เนื่องจากผู้ป่วยได้รับบาดเจ็บบริเวณสะโพกและกระดูกสันหลังทำให้ไม่สามารถเคลื่อนไหวได้และนอนติดเตียงเป็นเวลานานโดยไม่พลิกตะแคงตัวเป็นเวลามากกว่า 3-4 ชั่วโมง โดยถ้ามีแรงกดประมาณ 70 มม.ปรอท กดทับเป็นเวลา 1-2 ชั่วโมงติดต่อกันจะทำให้เกิดการขาดเลือด ทำให้เซลล์และเนื้อเยื่อบริเวณที่ขาดเลือดตาย เป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดแผลกดทับ ซึ่งส่วนมากจะเกิดบริเวณปุ่มกระดูกและทำลายเนื้อเยื่อ ซึ่งผู้ป่วยรายนี้มีความเสี่ยงสูงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนแผลกดทับและภาวะท้องผูกเป็นภาวะที่เกิดจากการเคลื่อนไหวของลำไส้น้อยกว่า 3 ครั้งต่อสัปดาห์โดยจะมีอุจจาระเป็นก้อนแข็งเล็ก ถ่ายอุจจาระลำบาก โดยปัจจัยส่งเสริมของผู้ป่วยรายนี้ได้แก่ การจำกัดการเคลื่อนไหว เนื่องจากผู้ป่วยได้รับบาดเจ็บบริเวณกระดูกบริเวณสะโพกและอุ้งเชิงกรานทำให้เคลื่อนไหวไม่ได้และแพทย์ให้ทำ Bed rest เป็นเวลา 7 วัน ทำให้ผู้ป่วยถูกจำกัดการเคลื่อนไหวให้นอนอยู่เฉพาะบนเตียง ทำให้กล้ามเนื้อหน้าท้องอ่อนแรง ขาดความตึงตัว ไม่มีแรงเบ่งอุจจาระ ต้องนั่งถ่ายบนหม้อนอนหรือถ่ายบนเตียง ทำให้รู้สึกไม่สบาย ถ่ายไม่สะดวก กล้ามเนื้อหูรูดทวารหนักชั้นในและชั้นนอกไม่คลายตัว ทำให้เกิดการกลั้นอุจจาระ เมื่อกลั้นอุจจาระนานๆทำให้อุจจาระที่ค้างในลำไส้แข็งและแห้ง ทำให้เกิดภาวะท้องผูกขึ้น
วัตถุประสงค์
เพื่อป้องกันการเกิดแผลกดทับและผู้ป่วยสามารถขับถ่ายอุจจาระได้ตามปกติ
เกณฑ์การประเมิน
1.ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการนอนนานๆ เช่น การเกิดแผลกดทับ ท้องผูก และกล้ามเนื้อลีบหรือกล้ามเนื้ออ่อนแรง
2.ขับถ่ายอุจจาระทุกวัน/2-3วัน/ครั้ง
3.ผู้ป่วยไม่บ่นแน่นท้อง/กดท้องนิ่ม
4.Bowel sound 4-6 ครั้ง / นาที
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินผิวหนังผู้ป่วยว่ามีพยาธิสภาพที่ผิวหนังหรือไม่ มีลักษณะอย่างไร เพื่อนำไปวางแผนการบำบัดทางการพยาบาล
2.ประเมินการถ่ายอุจจาระของผู้ป่วยทุกวัน ประเมินภาวะท้องผูกที่เกิดขึ้นในผู้ป่วย เช่น ท้องอืด Bowel sound ลดลง เป็นต้น
3.แนะนำการดูแลความสะอาดร่างกายทั่วไป ช่วยดูแลกรณีผู้ป่วยไม่สามารถทำความสะอาดร่างกายได้เพื่อให้ผิวหนังของผู้ป่วยสะอาดและลดอัตราเสี่ยงของการเกิดแผลกดทับ
4.พลิกตะแคงตัวทุก2 ชม.โดยเฉพาะในรายที่ผู้ป่วยช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ โดยจัดให้ตะแคงซ้าย ตะแคงขวา นอนหงาย นอนคว่ำกึ่งตะแคง สลับกันไปตามความเหมาะสม ควรใช้หมอนหรือผ้านุ่มๆรองบริเวณที่กดทับ หรือปุ่มกระดูกยื่นเพื่อป้องกันการเสียดสีและลดแรงกดทับ
5.หลีกเลี่ยงการทำให้เกิดแรงเสียดทานกับผู้ป่วยเช่น ผ้าปูที่นอนไม่เรียบ เพื่อป้องกันการเสียดสีและลดแรงกดทับ
6.ดูแลผิวหนังผู้ป่วยให้สะอาด แห้งไม่อับชื้น เพราะถ้าผิวหนังเปียกชื้นหรือร้อนจะทำให้เกิดแผลเปื่อย ผิวหนังถลอกง่าย โดยเฉพาะอย่างภายหลังผู้ป่วยถ่ายอุจจาระหรือปัสสาวะแล้ว ต้องทำความสะอาดแล้วซับให้แห้ง และหากสังเกตพบว่าผู้ป่วยมีผิวหนังแห้งแตกเป็นขุย ควรดูแลทาครีมหรือโลชั่นทาผิวหนังที่ฉายรังสี
7.ดูแลให้ได้รับอาหารที่มีโปรตีนและแคลอรี่สูง พร้อมทั้งประเมินการได้รับอาหาร โดยเฉพาะอย่างยิ่งโปรตีนจำเป็นอย่างมากต่อผู้ป่วยที่มีแผลกดทับเพราะผู้ป่วย จะสูญเสียโปรตีนไปทางแผลทจำนวนมาก นอกจากนี้ต้องดูแลให้วิตามิน ธาตุเหล็ก
8.แนะนำให้รับประทานอาหารที่มีกากมาก เช่น ผัก ผลไม้ ฯลฯ อาหารที่มีกากหรือไฟเบอร์มากจะทำให้ปริมาณอุจจาระมากขึ้นและเคลื่อนตัวภายในลำไส้ใหญ่เร็วขึ้น
9.สอนผู้ป่วยและญาติ ทำ Active & Passive exercise เพื่อให้กล้ามเนื้อ หลอดเลือด และผิวหนังแข็งแรง มีการไหลเวียนของโลหิตดี
10.กระตุ้นให้ดื่มน้ำมากๆ 2000 -3000 cc/day การขาดน้ำและเกลือแร่ทำให้ลำไส้ใหญ่ดูดน้ำกลับมากขึ้นทำให้อุจจาระมีก้อนแข็งมากและถ่ายลำบาก การดื่มน้ำมากขึ้นจะทำให้อุจจาระอ่อนนุ่มถ่ายง่าย
11.ฟัง Bowel sound วันละ 1-2 ครั้งเช้า-เย็น) เพื่อประเมินการเคลื่อนไหวในลำไส้
12.อธิบาย ให้คำแนะนำ รวมทั้งให้กำลังใจแก่ผู้ป่วยและญาติ ให้ตระหนักถึงความสำคัญของการพลิกตะแคงตัว
• ถ้าผู้ป่วยรู้ตัว และสามารถพลิกตะแคงตัวได้ ให้พยายามตะแคงตัวบ่อย ๆ ทุก 30 นาที ยกเว้นช่วงที่นอนหลับ
• ในกรณีที่ไม่รู้สึกตัว ควรพลิกตะแคงตัวทุก 2 ชั่วโมง โดยเปลี่ยนท่าสลับกันไป ตั้งแต่ตะแคงซ้าย นอนหงาย ตะแคงขวา นอนคว่ำ (ถ้าทำได้) โดยญาติ พยาบาล และนักกายภาพบำบัด
13.มีหมอนนุ่มๆ รองตรงปุ่มกระดูก และข้อพับ ปลายเท้ามีไม้ กระดานยัน เพื่อป้องกันเท้าตก ระวังไม่ให้ข้อตะโพกแบะออก ซึ่งจะทำให้ไม่สุขสบายและเดินไม่ได้จัดให้มีหมอนรองให้ข้อมือ อยู่ในท่าที่ถูกต้อง คือ ข้อศอกงอเล็กน้อย ข้อมือเหยียด และให้นิ้วมือกำลูกยางนุ่มๆ และยกปลายมือให้สูงเพื่อป้องกันการบวม และช่วยให้ออกกำลังกายทุก 4-8 ชั่วโมง
15.กระตุ้นให้ผู้ป่วยออกกำลังกายกล้ามเนื้อส่วนที่ยังแข็งแรงอยู่ และพยาบาลช่วยออกกำลังที่อ่อนแรง ทุก 2 – 4 ชั่วโมง เพื่อป้องกันกล้ามเนื้อเหี่ยวและหดรั้ง และมีการเคลื่อนไหวเพิ่มขึ้น เพื่อเพิ่มการเคลื่อนไหวของลำไส้และช่วยกระตุ้นการขับถ่าย
16.ส่งผู้ป่วยไปฝึกการฟื้นฟูสภาพกับนักกายภาพบำบัด เมื่ออาการทั่วไปดีขึ้น และมีความพิการเหลืออยู่
ประเมินผล
5 พฤศจิกายน 2557
การเกิดผื่นคัน แดง เกรด1 บริเวณก้นกบ ผู้ป่วยบ่นแน่นท้อง มีภาวะท้องผูกไม่ขับถ่ายเลย และกล้ามเนื้อลีบหรือกล้ามเนื้ออ่อนแรง motor power =3
6 พฤศจิกายน 2557
การเกิดผื่นคัน แดง เกรด1 บริเวณก้นกบ ผู้ป่วยบ่นแน่นท้อง มีภาวะท้องผูกไม่ขับถ่ายเลย และกล้ามเนื้อลีบหรือกล้ามเนื้ออ่อนแรง motor power =3
7 พฤศจิกายน 2557
การเกิดผื่นคัน แดง เกรด1 บริเวณก้นกบ ผู้ป่วยบ่นแน่นท้อง มีภาวะท้องผูกไม่ขับถ่ายเลย และกล้ามเนื้อลีบหรือกล้ามเนื้ออ่อนแรง motor power =4

ผลลัพธ์ (อังกฤษ) 1:

The risk of complications such as bed lip muscles, constipation, because the motion itself does not. S: patients say "itchy skin, hip area.": Patient says "taken from November 2, 2014.": A patient complaining of "feeling tight belly."O: Red grade 1 bruise wound at the bottom, kg.: There is no excretion of stool since November 2, 2014.Local hard of hearing patients:: 3-5 bowel sound times/minuteDiscuss the implicationsเนื่องจากผู้ป่วยได้รับบาดเจ็บบริเวณสะโพกและกระดูกสันหลังทำให้ไม่สามารถเคลื่อนไหวได้และนอนติดเตียงเป็นเวลานานโดยไม่พลิกตะแคงตัวเป็นเวลามากกว่า 3-4 ชั่วโมง โดยถ้ามีแรงกดประมาณ 70 มม.ปรอท กดทับเป็นเวลา 1-2 ชั่วโมงติดต่อกันจะทำให้เกิดการขาดเลือด ทำให้เซลล์และเนื้อเยื่อบริเวณที่ขาดเลือดตาย เป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดแผลกดทับ ซึ่งส่วนมากจะเกิดบริเวณปุ่มกระดูกและทำลายเนื้อเยื่อ ซึ่งผู้ป่วยรายนี้มีความเสี่ยงสูงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนแผลกดทับและภาวะท้องผูกเป็นภาวะที่เกิดจากการเคลื่อนไหวของลำไส้น้อยกว่า 3 ครั้งต่อสัปดาห์โดยจะมีอุจจาระเป็นก้อนแข็งเล็ก ถ่ายอุจจาระลำบาก โดยปัจจัยส่งเสริมของผู้ป่วยรายนี้ได้แก่ การจำกัดการเคลื่อนไหว เนื่องจากผู้ป่วยได้รับบาดเจ็บบริเวณกระดูกบริเวณสะโพกและอุ้งเชิงกรานทำให้เคลื่อนไหวไม่ได้และแพทย์ให้ทำ Bed rest เป็นเวลา 7 วัน ทำให้ผู้ป่วยถูกจำกัดการเคลื่อนไหวให้นอนอยู่เฉพาะบนเตียง ทำให้กล้ามเนื้อหน้าท้องอ่อนแรง ขาดความตึงตัว ไม่มีแรงเบ่งอุจจาระ ต้องนั่งถ่ายบนหม้อนอนหรือถ่ายบนเตียง ทำให้รู้สึกไม่สบาย ถ่ายไม่สะดวก กล้ามเนื้อหูรูดทวารหนักชั้นในและชั้นนอกไม่คลายตัว ทำให้เกิดการกลั้นอุจจาระ เมื่อกลั้นอุจจาระนานๆทำให้อุจจาระที่ค้างในลำไส้แข็งและแห้ง ทำให้เกิดภาวะท้องผูกขึ้นThe purpose. In order to prevent the occurrence of bed and the patient can excrete feces.Evaluation criteria. 1. not born from a few complications, such as the occurrence of constipation bed and lip muscles or muscle patient.2. defecate daily driver/2-3 days/times.3. patients complaining of tight stomach/abdominal soft press.4.Bowel 4-6 times/min soundNursing activities.1. assess the patient whether there is a skin condition, skin pathology? Look for the official hospital for treatment planning.2. evaluation of the patient's feces daily photo. Constipation assessment in the patient, such as flatulence sound drops Bowel etc.3. introduce the general body care clean sitter if the patient is unable to clean the body, the skin of the patient and reducing the risk of bed.4. Flip's every 2 In that hour the patient himself could not help. By providing the right's left lie sleeping upside down semi's 's switch as appropriate. Soft rongboriwen fabric cushions should be used, or the press to protect existing bone button submit satire and pressure override.5. avoid causing friction with the patient, such as linen is not smooth to prevent Chafe and pressure override.6. skin care for patients, dry cleaning is not clammy skin because if moisture or heat will cause skin abrasions easy eczema using specific examples, later the patient defecate or urine. Must be clean and dry lining and noticed it was found that patients with the skin dry as khui? This should take care of the cream or lotion, skin leather that radiation.7. the Secretariat has received a high calorie and protein along with evaluation receive food especially proteins are required for patients with bed because the patient. To lose a lot of protein to really wound. In addition, must ensure that vitamin, iron. 8. recommends eating more fruits, vegetables, containing such a food residue or fiber, etc. will make your stools more volume and movement within the colon faster. 9. teaching patients and relatives. Active & Passive exercise is made so that the muscles of blood vessels and skin healthy with good blood circulation.10. drink plenty of water, 2000-3000 cc/day the lack of water and minerals make water colon absorbs more solid stools there, and many difficulties. Drinking more water will make your stools softer shot easily. 11. listen to the Bowel sound 2 times a day 1-morning-evening) to evaluate the intestinal movement.12. describe the instructions, as well as encouraging patients and relatives. To recognize the importance of flip's selection• If the patient is aware of it and can try to flip it's frequent. options every 30 min's, with the exception of the sleep interval.• In the case of non-conscious every 2 hours should be Flip's by changing the port from the left to the right's sleep's lie upside down (if possible) by relatives. A nurse and physiotherapist13. a child's pillow with matched bone button and fold the foot with foot planks to protect the Western yan, hips, careful not to split open, which is not happy and did not provide a second pillow wrist is in the correct posture is slightly bent elbow and wrist, finger grip soft rubber balls and lift the end of the hand, to protect on Guam and help exercise every 4-8 hours.15. Encourages the patient to exercise the body parts to strong kaiklam and nurses helped the patient out of every 2 – 3 hours to prevent the muscles wither and shrink, times and animation to the animation of the bowel and stimulates the excretion.16. sending patients to the practice of rehabilitation with physiotherapist. When the general symptoms improved and with disabilities.Evaluation.November 5, 2014A red rash occurs, grade 1 Konkop area Patients complaining of tight stomach Constipation with no excretory and lip muscles or the muscle motor power = patient 3.November 6, 2014A red rash occurs, grade 1 Konkop area Patients complaining of tight stomach Constipation with no excretory and lip muscles or the muscle motor power = patient 3.November 7, 2014A red rash occurs, grade 1 Konkop area Patients complaining of tight stomach Constipation with no excretory and lip muscles or the muscle motor power = 4 patient.

ผลลัพธ์ (อังกฤษ) 2:

The risk of complications such as pressure ulcers, constipation, muscle atrophy because the movement itself is not
S: patients say "hip itch skin"
Patients tell. "Taken on November 2, 2557"
: Patients complain "feel distension"
O: A bruise Red Grade 1 occupies the bottom Reed
: no bowel movement on November 2, 2557
: The patient abdominal stiffness
: bowel sound 3. -5 times / minute
debate diagnoses
because patients wounded in the hip and spine, unable to move and lying next to the bed for a long time without a flip side for more than 3-4 hours without a pressure of about 70 m. m. of mercury pressure for 1-2 consecutive hours to cause ischemia. The cells and tissues ischemic death. The cause of ulcers. Most of which will occur in the bone and tissue. Which patients are at high risk of complications, pressure ulcers and constipation is a condition caused by a bowel movement fewer than three times per week by a small hard lump of feces. Difficulty in defecation Other factors include the promotion of this patient. To limit movement Patients injured bone in the hips and pelvis, and doctors do not make moves Bed rest for seven days, the patient was limited to a specific motion to lay on the bed. Weak abdominal muscles. The lack of tight No force strainFaeces Take the pot to sit on the bed or taking a bed. Photos inconvenience caused discomfort in the anal sphincter and the outer layer does not relax. Cause fecal incontinence When fecal incontinence long overdue in the gut, making the stool hard and dry. Constipation causes the
purpose
to prevent pressure ulcers, and patients can have a normal bowel movement
Evaluation Criteria
1. complications from a long sleep, such as pressure ulcers, constipation and muscle atrophy or muscle weakness. Strength
2. bowel movement every day / 2-3 days / times
3. Patients do not complain distension / Press soft stomach
4.Bowel sound 4-6 times / min
Nursing Activities
1. Assess skin that patients with pathology of the skin. or not Look like? To plan nursing
2. defecation rate of patients every day. Assessment constipation, bloating occur in such patients Bowel sound reduction, etc.
3. The introduction of a common body hygiene. If patients can not take care of cleaning the body so that the patient's skin clean and reduce the risk of pressure ulcers
4. flip side, every second. Hour, especially in cases where patients can not help themselves. Aligning the left side, right side, lying prone, semi side. Alternates as appropriate Use a pillow or soft pad area is pressed. Or submit the bones to prevent friction and reducing pressure
5. avoid causing friction with such patients. Uneven sheets To prevent friction and reducing pressure
, skin care 6. Patients clean. Dry If the skin is wet or moist heat will cause canker sores. Skin abrasions easy Specifically, the patient defecate or urinate then. To clean and dab it dry. If you notice that a patient has dry flaky skin. Skin care cream or lotion that radiation
7. care to get protein and high in calories. The rate of getting food. In particular protein is important for patients with pressure ulcers because patients. Lose to the wound with lots of protein. Also, take care to vitamins Iron
8. recommend eating a lot of fiber, such as vegetables, fruits, etc., or dietary fiber or more to make the volume more and feces inside the colon move faster
9. teach patients and families to make Active & Passive exercise. muscles, blood vessels and skin healthy. The flow of blood
to drink plenty of water stimulate 10. 2000 -3000 cc / day of dehydration and rehydration salt colon making stools more solid and trouble shooting. Drinking more water will make stools soft and easy shot
11. Listen Bowel sound 1-2 times a day - morning and evening) to assess the bowel movement
12. explain advise and encouragement to patients and relatives. To recognize the importance of the flip side
•. If the patient realizes The flip side has Try to rotate frequently, every 30 minutes, except during sleep
•. In the case of comatose The flip side should change positions every two hours by alternates. From the left side, right side, lying prone (if possible) by relatives, nurses and physiotherapists
13. A soft pillow. This secondary bone buttons and a crook toe boards to protect against foot fall. Be careful not to splay out hips. This causes discomfort and no walks organized with wrist restraints. The correct posture is slightly bent elbow, wrist and fingers stretched rubber soft grip. And raised a hand to prevent swelling. And to exercise every 4-8 hours
15. encourage patients to exercise the muscles of the still strong. And nurse help a weak every 2-4 hours to prevent the muscles weaken and shrink brace. And a growing movement To enhance the movement of the intestines and stimulates the excretion of
16 patients submitted to training and rehabilitation with physiotherapist. When symptoms are generally better The remaining disability
evaluation
November 5, 2557
the first grade red rash around the coccyx patients complain distension. Constipation has not yet toilet And muscle atrophy or muscle weakness Motor Power = 3
6 พฤศจิกายน 2557
the rash of red grades one patient complained distension coccyx area. Constipation has not yet toilet And muscle atrophy or muscle weakness Motor Power = 3
7 พฤศจิกายน 2557
the rash of red grades one patient complained distension coccyx area. Constipation has not yet toilet Muscle weakness and muscle atrophy or motor power = 4.

ผลลัพธ์ (อังกฤษ) 3:

The risk of complications such as pressure ulcers, muscle atrophy, constipation, because the movement itself is not
S: patients tell "skin itching around the hip"
: patients. "Taken from the 2 November 2557"
: patients complaining "feel distension"
O:Bruises red grade 1 occupies the bottom kg
: no bowel movement since the day 2 November 2557

: Tension: the patients who laugh bowel sound 3-5 times / min

. Diagnosis discussionBecause patients injured at hip and spine cannot move, and sleep on the bed for a long time without celebration on for more than 3-4 hours. If there is pressure about 70 mm.Mercury press for 1-2 consecutive hours, will cause the loss of blood. Cell and tissue area infarction died. The cause that causes sores. Most of which will be born the tuberosity and destroy tissue.3 times per week by a small stool stool solidification trouble, by promoting factors of patients was the limited movement.Bed rest for 7 days. The patient is restricted movement, sleep is only on the bed. The abdominal muscle weakness, lack of tight, no push stool to sit on or taken หม้อนอน taking on the bed feel sick.The inner and outer anal sphincter muscles not loose, causing a bearing feces. When hold feces feces intestinal long to hold hard and dry. Cause constipation up
.Objective
to prevent pressure ulcers and patients can excrete feces normally
เกณฑ์การประเมิน.
1. No complications from sleep for a long time, such as pressure ulcers, constipation, and muscle atrophy, or muscle weakness
2.Bowel movements every day / 2-3 days / times
3 patients complaining of distension / press the stomach soft
4.Bowel sound 4-6 times / min

1 nursing activities.Evaluation of patients with skin lesions, skin or not, look how to plan the treatment nursing
2.Evaluation of the defecation patients every day. Assessment of constipation occurred in patients, such as bloating Bowel sound drops, etc.
3.Introduction to clean the body in general. Take care of the case patients can not clean the body so that the skin of the patient, clean and ลดอั exchange risk of pressure ulcers
4. Celebration every 2. Hours.Especially in cases where the patient can't help myself, by providing its left, right side, lie down and sleep, side alternately. Accordingly. Should use a pillow or a soft cloth pad area of pressure ulcers5. Avoid creating friction with patients, such as uneven sheets to prevent friction and reduce the pressure 6
.