ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ถ้อยแถลงข้างต้น

ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ถ้อยแถลงข้างต้นนั้นเป็นจริง และสมบูรณ์เท่าที่ข้าพเจ้าทราบและเชื่อ นอกจากนี้ ข้าพเจ้ายินยอมให้แพทย์ โรงพยาบาล หรือองค์การอื่นใด ที่มีบันทึก หรือทราบเรื่องเกี่ยวกับข้าพเจ้า หรือสุขภาพของข้าพเจ้า ที่จะมอบข้อมูลเกี่ยวกับประวัติการรักษาพยาบาล และสภาพร่างกายของข้าพเจ้าให้แก่ บริษัท อาคเนย์ประกันชีวิต จำกัด

ผลลัพธ์ (อังกฤษ) 1:

I hereby certify that the above statement is true and complete, as far as I know and believe. In addition, I consent to the medical Any other organization or hospital with a note or tell stories about me or my health to give information about medical history and the physical condition of my life insurance company-East co., Ltd.

ผลลัพธ์ (อังกฤษ) 2:

I hereby certify that The above statement is true And complete as far as I know and believe in, I agree to the doctor, hospital or any other organization that has captured or know about me. Or my health To provide information about your medical history. And down my body, police service to the company.

ผลลัพธ์ (อังกฤษ) 3:

I hereby certify that the above is true, the statement. As far as I know, and believe, and complete. Also, I allow doctors, hospitals, or any other organization with a record or know about me.To give information about the medical history. And the physical condition of I to the southeast Life Insurance Co., Ltd.