การวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 1 เกิดภา

การวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 1 เกิดภาวะ hyperglycemia เนื่องจากร่างกายไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้
จุดมุ่งหมาย
ไม่เกิดภาวะ hyperglycemia
ข้อมูลพื้นฐาน
Subjective data
S: ผู้ป่วยบอกว่า “เป็นเบาหวานมาประมาณ 10 ปี”
S: ผู้ป่วยบอกว่า“ขาดยามาประมาณ 2 เดือน”
Objective data
Vital sign
O: DTX เมื่อวันที่ 2 พ.ค.57 มีค่าเท่ากับ
O: DTX เมื่อวันที่ 3 พ.ค.57 มีค่าเท่ากับ 356 mg%
O: DTXเมื่อวันที่ 4 พ.ค.57 มีค่าเท่ากับ 330 mg%
O: DTX เมื่อวันที่ 5 พ.ค.57 มีค่าเท่ากับ 205 mg%
O: ผู้ป่วยมีอาการซึมลง เหม่อลอย
O: Vital sign T = 37.6 องศาเซลเซียส , P = 100 ครั้ง/นาที , R = 22 ครั้ง/นาที , BP = 160/100 mmHg และ Oxygen saturation = 95%(เมื่อวันที่ 2 พ.ค.57)
เกณฑ์การประเมินผล
-ไม่พบภาวะ Hyperglycemia เช่น มีอาการหน้าแดง ตัวร้อน ชีพจรเร็ว ปัสสาวะออกมาก กระหายน้ำ และความดันโลหิตเพิ่มสูงขึ้น
-vital signs อยู่ในเกณฑ์ปกติ คือ T=36.5-37.4 องศาเซลเซียส , P= 60-100 ครั้ง/นาที , R=16-241 ครั้ง/นาที BP=90/60-140/90mmHg
-DTX มีค่าปกติ คือ 60-110 mg%
-ปัสสาวะไม่มีกลูโคสและคีโตน
-Intake output มีค่าเท่ากัน
การพยาบาลและเหตุผล
1. Observeอาการ Hyperglycemia เช่น กระสับกระส่าย หน้าแดง คลื่นไส้อาเจียน กระหายน้ำ ปัสสาวะมาก ซึม ไม่รู้สึกตัว ชีพจรเต้นเร็ว เพื่อประเมินภาวะสภาพร่างกายของผู้ป่วยและให้การพยาบาลได้อย่างถูกต้องเหมาะสม
2. แนะนำญาติให้คอยสังเกตอาการน้ำตาลในเลือดสูงของผู้ป่วย เช่น หน้าแดง ตัวร้อน ปัสสาวะออกมาก หากพบอาการผิดปกติตามที่ได้ให้คำแนะนำให้ญาติรีบแจ้งพยาบาลทันทีเพื่อให้ญาติได้มีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วย
3. ดูแล check vital sign ทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินสภาพร่างกายของผู้ป่วยถ้าระดับน้ำตาลในเลือดสูงจะพบว่ามีอุณหภูมิสูงขึ้น ชีพจรเต้นเร็ว ความดันโลหิตสูง อัตราการหายใจจะเพิ่มขึ้นเพื่อให้การพยาบาลได้อย่างถูกต้อง
4. ติดตามผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการอย่างต่อเนื่อง เช่น การตรวจ urine examination เพื่อประเมินระดับน้ำตาลในปัสสาวะ
5. เจาะ DTX ตามแผนการรักษาของแพทย์ เวลา 7.00 น.และ 15.00 น. เพื่อประเมินภาวะน้ำตาลในเลือดสูงและเพื่อให้การพยาบาลได้อย่างถูกต้องเหมาะสม
6. ดูแลให้ Regular insulin 8-10 unit sc ตามแผนการรักษาของแพทย์และสังเกตอาการภาวะน้ำตาลในเลือด เช่น หน้ามืด ใจสั่น เหงื่อออก ตาพร่า ชาตามปลายมือปลายเท้าเพื่อลดระดับน้ำตาลในเลือดที่มีค่าสูงเป็นชนิดอ่อนถึงปานกลางและแนะนำญาติสังเกตอาการข้างเคียงของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ เช่น หน้ามืด ใจสั่น เหงื่อออก ตาพร่าให้แจ้งพยาบาล
7. ดูแลให้ NPH insulin 12 unit sc ตามแผนการรักษาของแพทย์และสังเกตอาการภาวะน้ำตาลในเลือด เช่น หน้ามืด ใจสั่น เหงื่อออก ตาพร่า ชาตามปลายมือปลายเท้าเพื่อลดระดับน้ำตาลในเลือดที่มีค่าสูงเป็นชนิดอ่อนถึงปานกลางและแนะนำญาติสังเกตอาการข้างเคียงของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ เช่น หน้ามืด ใจสั่น เหงื่อออก ตาพร่าให้แจ้งพยาบาล


8. แนะนำเกี่ยวกับชนิดอาหารที่ควรรับประทานดูแลให้รับประทานอาหารให้เป็นเวลา ลดอาหารระหว่างมื้อ เช่น รับประทานโจ๊ก ข้าวต้ม นมกล่อง ส้ม โดยหลีกเลี่ยงอาหารที่มีรสหวานจัด อาหารประเภทแป้งและน้ำตาลให้น้อยลงและผลไม้รสจัด เช่น ลำไย ทุเรียน มะม่วงสุก หรือรับประทานอาหารได้แต่ต้องรับประทานในปริมาณที่น้อยอาจจะลดข้าวและสามารถรับประทานเพิ่มเข้าไปแทนได้เพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด
9. ดูแลให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ 0.9% NSS 1000 ml vein 60 ml/hr ตามแผนการรักษาของแพทย์และสังเกตอาการบวมแดงบริเวณที่ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำเพื่อให้พลังงานแก่ร่างกายทดแทนการขาดสารน้ำ สารอาหารจากการเบื่ออาหารและรับประทานอาหารได้น้อย
10. Record ปริมาณ I/O ของร่างกาย เพื่อประเมินความสมดุลของปริมาณสารน้ำเข้า-ออกร่างกาย11.
11. ติดตามผลการตรวจจากห้องปฏิบัติการดังนี้ คือค่า urine analysis ได้แก่ sugar,ketone และค่า glucose ในเลือด เพื่อประเมินระดับน้ำตาลในปัสสาวะและในเลือด
12. คำแนะนำดูแลผู้ป่วยที่ฉีดอินซูลิน
- เวลาฉีดอินซูลินไม่ควรฉีดอินซูลินบริเวณกล้ามเนื้อที่ใช้ออกกำลังกายเพราะจะทำให้ดูดซึมอินซูลินได้จากบริเวณที่ฉีดเร็วกว่าปกติซึ่งอาจทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำได้
- แนะนำญาติให้คอยสังเกตหากเกิดรอยบุ๋มหรือนูนตรงบริเวณที่ฉีดยา ให้รีบแจ้งพยาบาลเพื่อไม่ให้การดูดซึมของอินซูลินลดน้อยลง และเพื่อให้สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้

การประเมินผลการพยาบาล
วันที่ 6 พ.ค.57
-ไม่พบ hyperglycemiaไม่ มีอาการหน้าแดง ตัวร้อน ชีพจรเร็ว ปัสสาวะออกมาก กระหายน้ำ และความดันโลหิตเพิ่มสูงขึ้น
-V/S T= 37.5 องศาเซลเซียส P= 82 ครั้ง/นาที R=20 ครั้ง/นาที BP=140/80 mmHg
-DTXเวลา 7.00 น. = 349 mg%
-DTXเวลา 15.00 น. = 359 mg%
-ปัสสาวะไม่มีกลูโคสและคีโตน
I/O intake =2400 cc ,output 950 cc


7 พ.ค. 57
-ไม่พบภาวะ hyperglycemiaไม่ มีอาการหน้าแดง ตัวร้อน ชีพจรเร็ว ปัสสาวะออกมาก กระหายน้ำ และความดันโลหิตเพิ่มสูงขึ้น
-V/S T= 37.4องศาเซลเซียส P= 76 ครั้ง/นาที R=20 ครั้ง/นาที BP=130/80 mmHg
DTXเวลา 7.00 น. = 121 mg%
-DTXเวลา 15.00 น. = 141mg%
-ปัสสาวะไม่มีกลูโคสและคีโตน
I/O intake =1850 cc,output 1700 cc

ผลลัพธ์ (อังกฤษ) 3:

Nursing diagnosis items that 1 risk hyperglycemia because the body cannot control the blood sugar.Aim.No risk, hyperglycemiaBasic information.Subjective data.S: the patient said, "diabetes about 10 years."S: the patient says "lack of medicine about 2 months."Objective data.Vital sign.O: DTX on 2 may 57 equals.O: DTX on 3 may 57 equals 356 mg%.O: DTX on 4 may 57 equals 330 mg%.O: DTX on 5 may 57 equals 205 mg%.O: Patients with depression, in a daze.O: Vital sign T = 37.6 C, P = 100 times / minute, R = 22 times / minute, BP = 160 / 100 mmHg Oxygen, and saturation = 95% (on 2 may 57).Criteria for evaluation.- no Hyperglycemia condition such as a red heat pulse fast, diuretic, thirsty and blood pressure increase.- vital signs normal is T = 36.5-37.4 C, P = 60-100 times / minute, R = 16-241 times / minute BP = 90 / 60-140 / 90mmHg.- DTX is normal is 60-110 mg%.- no urinary glucose and ketone.- Intake output are equivalent.Nursing and reason.1. Observe Hyperglycemia symptoms such as restless, blush, nausea and vomiting, thirsty, urine, depression, coma, fast pulse. To evaluate the physical condition of patients and providing nursing properly.2. Introduce relative to observe symptoms of high blood sugar of patients, such as red, fever ปัสสาวะออกมา. If abnormalities as advice to relatives, let the nurse immediately to the relatives engaging in patient care.3. Care check vital sign every 4 hours to assess the patient"s physical condition if hyperglycemia will find that temperature rises. Fast pulse, high blood pressure. Respiration rate will increase to provide nurses correctly.4. Follow up tests on laboratory continuously, such as urine examination examination to evaluate ระดับน้ำตาล in urine.5. Drilling DTX compliance of medical time 7.00 PM and 15.00 PM. To evaluate the status of high blood sugar and to provide nursing properly.6. Take care of Regular insulin 8-10 unit SC compliance of physicians and observation of blood sugar, such as palpitations, sweating, before dark. Dazzle, tea m peripheral foot to reduce blood glucose levels with high value is a species?