เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนเช่น แผลกดทับ

เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนเช่น แผลกดทับ กล้ามเนื้อลีบ ท้องผูก เนื่องจากการเคลื่อนไหวตัวเองไม่ได้
S: ผู้ป่วยบอก “คันผิวหนังบริเวณสะโพก”
:ผู้ป่วยบอก “ถ่ายตั้งแต่วันที่ 2 พฤศจิกายน 2557”
: ผู้ป่วยบ่น “รู้สึกแน่นท้อง”
O: มีแผลถลอกแดงเกรด1ตรงบริเวณก้นกก
:ไม่มีการขับถ่ายอุจจาระตั้งแต่วันที่ 2 พฤศจิกายน 2557
: ผู้ป่วยท้องแข็งตึง
: bowel sound 3-5 ครั้ง/นาที
อภิปรายข้อวินิจฉัย
เนื่องจากผู้ป่วยได้รับบาดเจ็บบริเวณสะโพกและกระดูกสันหลังทำให้ไม่สามารถเคลื่อนไหวได้และนอนติดเตียงเป็นเวลานานโดยไม่พลิกตะแคงตัวเป็นเวลามากกว่า 3-4 ชั่วโมง โดยถ้ามีแรงกดประมาณ 70 มม.ปรอท กดทับเป็นเวลา 1-2 ชั่วโมงติดต่อกันจะทำให้เกิดการขาดเลือด ทำให้เซลล์และเนื้อเยื่อบริเวณที่ขาดเลือดตาย เป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดแผลกดทับ ซึ่งส่วนมากจะเกิดบริเวณปุ่มกระดูกและทำลายเนื้อเยื่อ ซึ่งผู้ป่วยรายนี้มีความเสี่ยงสูงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนแผลกดทับและภาวะท้องผูกเป็นภาวะที่เกิดจากการเคลื่อนไหวของลำไส้น้อยกว่า 3 ครั้งต่อสัปดาห์โดยจะมีอุจจาระเป็นก้อนแข็งเล็ก ถ่ายอุจจาระลำบาก โดยปัจจัยส่งเสริมของผู้ป่วยรายนี้ได้แก่ การจำกัดการเคลื่อนไหว เนื่องจากผู้ป่วยได้รับบาดเจ็บบริเวณกระดูกบริเวณสะโพกและอุ้งเชิงกรานทำให้เคลื่อนไหวไม่ได้และแพทย์ให้ทำ Bed rest เป็นเวลา 7 วัน ทำให้ผู้ป่วยถูกจำกัดการเคลื่อนไหวให้นอนอยู่เฉพาะบนเตียง ทำให้กล้ามเนื้อหน้าท้องอ่อนแรง ขาดความตึงตัว ไม่มีแรงเบ่งอุจจาระ ต้องนั่งถ่ายบนหม้อนอนหรือถ่ายบนเตียง ทำให้รู้สึกไม่สบาย ถ่ายไม่สะดวก กล้ามเนื้อหูรูดทวารหนักชั้นในและชั้นนอกไม่คลายตัว ทำให้เกิดการกลั้นอุจจาระ เมื่อกลั้นอุจจาระนานๆทำให้อุจจาระที่ค้างในลำไส้แข็งและแห้ง ทำให้เกิดภาวะท้องผูกขึ้น
วัตถุประสงค์
เพื่อป้องกันการเกิดแผลกดทับและผู้ป่วยสามารถขับถ่ายอุจจาระได้ตามปกติ
เกณฑ์การประเมิน
1.ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการนอนนานๆ เช่น การเกิดแผลกดทับ ท้องผูก และกล้ามเนื้อลีบหรือกล้ามเนื้ออ่อนแรง
2.ขับถ่ายอุจจาระทุกวัน/2-3วัน/ครั้ง
3.ผู้ป่วยไม่บ่นแน่นท้อง/กดท้องนิ่ม
4.Bowel sound 4-6 ครั้ง / นาที
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินผิวหนังผู้ป่วยว่ามีพยาธิสภาพที่ผิวหนังหรือไม่ มีลักษณะอย่างไร เพื่อนำไปวางแผนการบำบัดทางการพยาบาล
2.ประเมินการถ่ายอุจจาระของผู้ป่วยทุกวัน ประเมินภาวะท้องผูกที่เกิดขึ้นในผู้ป่วย เช่น ท้องอืด Bowel sound ลดลง เป็นต้น
3.แนะนำการดูแลความสะอาดร่างกายทั่วไป ช่วยดูแลกรณีผู้ป่วยไม่สามารถทำความสะอาดร่างกายได้เพื่อให้ผิวหนังของผู้ป่วยสะอาดและลดอัตราเสี่ยงของการเกิดแผลกดทับ
4.พลิกตะแคงตัวทุก2 ชม.โดยเฉพาะในรายที่ผู้ป่วยช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ โดยจัดให้ตะแคงซ้าย ตะแคงขวา นอนหงาย นอนคว่ำกึ่งตะแคง สลับกันไปตามความเหมาะสม ควรใช้หมอนหรือผ้านุ่มๆรองบริเวณที่กดทับ หรือปุ่มกระดูกยื่นเพื่อป้องกันการเสียดสีและลดแรงกดทับ
5.หลีกเลี่ยงการทำให้เกิดแรงเสียดทานกับผู้ป่วยเช่น ผ้าปูที่นอนไม่เรียบ เพื่อป้องกันการเสียดสีและลดแรงกดทับ
6.ดูแลผิวหนังผู้ป่วยให้สะอาด แห้งไม่อับชื้น เพราะถ้าผิวหนังเปียกชื้นหรือร้อนจะทำให้เกิดแผลเปื่อย ผิวหนังถลอกง่าย โดยเฉพาะอย่างภายหลังผู้ป่วยถ่ายอุจจาระหรือปัสสาวะแล้ว ต้องทำความสะอาดแล้วซับให้แห้ง และหากสังเกตพบว่าผู้ป่วยมีผิวหนังแห้งแตกเป็นขุย ควรดูแลทาครีมหรือโลชั่นทาผิวหนังที่ฉายรังสี
7.ดูแลให้ได้รับอาหารที่มีโปรตีนและแคลอรี่สูง พร้อมทั้งประเมินการได้รับอาหาร โดยเฉพาะอย่างยิ่งโปรตีนจำเป็นอย่างมากต่อผู้ป่วยที่มีแผลกดทับเพราะผู้ป่วย จะสูญเสียโปรตีนไปทางแผลทจำนวนมาก นอกจากนี้ต้องดูแลให้วิตามิน ธาตุเหล็ก
8.แนะนำให้รับประทานอาหารที่มีกากมาก เช่น ผัก ผลไม้ ฯลฯ อาหารที่มีกากหรือไฟเบอร์มากจะทำให้ปริมาณอุจจาระมากขึ้นและเคลื่อนตัวภายในลำไส้ใหญ่เร็วขึ้น
9.สอนผู้ป่วยและญาติ ทำ Active & Passive exercise เพื่อให้กล้ามเนื้อ หลอดเลือด และผิวหนังแข็งแรง มีการไหลเวียนของโลหิตดี
10.กระตุ้นให้ดื่มน้ำมากๆ 2000 -3000 cc/day การขาดน้ำและเกลือแร่ทำให้ลำไส้ใหญ่ดูดน้ำกลับมากขึ้นทำให้อุจจาระมีก้อนแข็งมากและถ่ายลำบาก การดื่มน้ำมากขึ้นจะทำให้อุจจาระอ่อนนุ่มถ่ายง่าย
11.ฟัง Bowel sound วันละ 1-2 ครั้งเช้า-เย็น) เพื่อประเมินการเคลื่อนไหวในลำไส้
12.อธิบาย ให้คำแนะนำ รวมทั้งให้กำลังใจแก่ผู้ป่วยและญาติ ให้ตระหนักถึงความสำคัญของการพลิกตะแคงตัว
• ถ้าผู้ป่วยรู้ตัว และสามารถพลิกตะแคงตัวได้ ให้พยายามตะแคงตัวบ่อย ๆ ทุก 30 นาที ยกเว้นช่วงที่นอนหลับ
• ในกรณีที่ไม่รู้สึกตัว ควรพลิกตะแคงตัวทุก 2 ชั่วโมง โดยเปลี่ยนท่าสลับกันไป ตั้งแต่ตะแคงซ้าย นอนหงาย ตะแคงขวา นอนคว่ำ (ถ้าทำได้) โดยญาติ พยาบาล และนักกายภาพบำบัด
13.มีหมอนนุ่มๆ รองตรงปุ่มกระดูก และข้อพับ ปลายเท้ามีไม้ กระดานยัน เพื่อป้องกันเท้าตก ระวังไม่ให้ข้อตะโพกแบะออก ซึ่งจะทำให้ไม่สุขสบายและเดินไม่ได้จัดให้มีหมอนรองให้ข้อมือ อยู่ในท่าที่ถูกต้อง คือ ข้อศอกงอเล็กน้อย ข้อมือเหยียด และให้นิ้วมือกำลูกยางนุ่มๆ และยกปลายมือให้สูงเพื่อป้องกันการบวม และช่วยให้ออกกำลังกายทุก 4-8 ชั่วโมง
15.กระตุ้นให้ผู้ป่วยออกกำลังกายกล้ามเนื้อส่วนที่ยังแข็งแรงอยู่ และพยาบาลช่วยออกกำลังที่อ่อนแรง ทุก 2 – 4 ชั่วโมง เพื่อป้องกันกล้ามเนื้อเหี่ยวและหดรั้ง และมีการเคลื่อนไหวเพิ่มขึ้น เพื่อเพิ่มการเคลื่อนไหวของลำไส้และช่วยกระตุ้นการขับถ่าย
16.ส่งผู้ป่วยไปฝึกการฟื้นฟูสภาพกับนักกายภาพบำบัด เมื่ออาการทั่วไปดีขึ้น และมีความพิการเหลืออยู่
ประเมินผล
5 พฤศจิกายน 2557
การเกิดผื่นคัน แดง เกรด1 บริเวณก้นกบ ผู้ป่วยบ่นแน่นท้อง มีภาวะท้องผูกไม่ขับถ่ายเลย และกล้ามเนื้อลีบหรือกล้ามเนื้ออ่อนแรง motor power =3
6 พฤศจิกายน 2557
การเกิดผื่นคัน แดง เกรด1 บริเวณก้นกบ ผู้ป่วยบ่นแน่นท้อง มีภาวะท้องผูกไม่ขับถ่ายเลย และกล้ามเนื้อลีบหรือกล้ามเนื้ออ่อนแรง motor power =3
7 พฤศจิกายน 2557
การเกิดผื่นคัน แดง เกรด1 บริเวณก้นกบ ผู้ป่วยบ่นแน่นท้อง มีภาวะท้องผูกไม่ขับถ่ายเลย และกล้ามเนื้อลีบหรือกล้ามเนื้ออ่อนแรง motor power =4

ผลลัพธ์ (อังกฤษ) 2:

The risk of complications such as pressure ulcers, constipation, muscle atrophy, because the movement itself is not
S: Patients tell "skin itching hip"
Patients tell. "Taken on November 2, 2557"
: Patients complain "feel distension"
O: A bruise Red Grade 1 occupies the bottom Reed
: no bowel movement since November 2, 2557
: The patient abdominal stiffness
: bowel sound 3. -5 / min
discuss their diagnosis
because patients wounded in the hip and spine, unable to move and lie next to the bed for a long time without a flip side for more than 3-4 hours a pressure of about 70 m. m. of mercury pressure for 1-2 consecutive hours to cause ischemia. Cells and tissues ischemic death. The cause of ulcers. Most of which will occur in the bones and tissue damage. Which patients are at high risk for complications of pressure ulcers and constipation, a condition caused by a bowel movement fewer than three times per week by a small hard lump of feces. difficulty in defecation Other factors include the promotion of this patient. To limit movement Because patients wounded in the hip and pelvic bone, and doctors do not make moves Bed rest for seven days, the patient was limited to a specific motion to lay on the bed. Abdominal muscle weakness. The lack of tight Weakness strainFaeces Take the pot to sit on the bed or a bed. Causes discomfort, inconvenience, taking anal sphincter inner and outer layers are relaxed. Cause fecal incontinence Fecal incontinence when the stool long overdue in the gut and freeze dried. Cause constipation was
intended
to prevent pressure ulcers, and patients can have a normal bowel movement
Evaluation Criteria
1. No complications of sleep, such as pressure ulcers, constipation and muscle atrophy, or muscle weakness. force
2. bowel movement every day / 2-3 days / times
3. patients do not complain distension / press soft stomach
4.Bowel sound 4-6 times / min
Nursing activities
1. assess the patient's skin with a skin pathology. or not Look like? To plan nursing
2. Assess the patient's bowel movement every day. Assessment constipation, bloating occur in such patients Bowel sound reduction, etc.
3. The introduction of a common body cleanliness. If the patient can not take care of cleaning the body so that the patient's skin clean and reduce the risk of pressure ulcers
4. The flip side of every second. Hour, particularly in patients who do not help themselves. On the left side to the right side, lying prone, semi side. Alternates as appropriate Use a pillow or soft pad in the press. Or submit the bones to prevent friction and reduce pressure
5. avoid causing friction with such patients. Bedding uneven To avoid friction and reduce pressure
6. Skin care patients thoroughly. Dry damp If the skin is wet or moist heat can cause eczema. Skin abrasions easy Specifically, the patient defecate or urinate then. To clean and wipe dry. If you notice that a patient has dry flaky skin. Skin care cream or lotion that radiation
7. Ensuring get protein and high in calories. The rate of getting food. In particular protein is important for patients with pressure ulcers because patients. Lose to the wound with lots of protein. In addition, the need for vitamins Iron
8. recommend eating foods containing fiber, such as vegetables, fruits, etc., or dietary fiber or more to make up the stool and moves inside the large intestine faster
9. teach patients and families to make Active & Passive exercise. muscles, blood vessels and skin healthy. The flow of blood
to drink lots of water, prompting 10. 2000 -3000 cc / day of dehydration and rehydration salt makes the colon making stools more solid and trouble shooting. Drinking more water will make stools soft and easy shot
11. Listen Bowel sound 1-2 times a day - morning and evening) to evaluate the movement in the intestines
12. Notes provide guidance and support to patients and their relatives. The flip side is aware of the importance of a
•. If the patient is conscious The flip side has Try to rotate frequently, every 30 minutes, except during sleep
•. In the case of comatose The flip side should change positions every hour or two alternates. From the left side, right side, lying prone (if possible) by relatives, nurses and physiotherapists
13. A soft pillow. Secondary bone meets the crook and toe boards are braced to prevent foot drop. Be careful not to splay out the rump. This causes discomfort and walking is not provided to wrist restraints. The correct posture is slightly bent elbows, wrists and fingers stretched rubber soft grip. And raised a hand to prevent swelling. And help exercise every 4-8 hours
15. encourage patients to exercise the muscles of the still strong. Ambulance and rescue exercise at all, beaten 2-4 hours to prevent the muscles weaken and shrink brace. And is moving up To increase bowel movements and stimulates the excretion
16. Sending patients to exercise rehabilitation with physiotherapist. When symptoms are generally better The remaining disability
evaluation
November 5, 2557
the first grade red rash around the coccyx patients complain distension. Constipation is not yet toilet Muscle weakness and muscle atrophy or Motor Power 3 =
6 พฤศจิกายน 2557
grade 1 rash, red itchy areas coccyx patients complain distension. Constipation is not yet toilet Muscle weakness and muscle atrophy or Motor Power 3 =
7 พฤศจิกายน 2557
grade 1 rash, red itchy areas coccyx patients complain distension. Constipation is not yet toilet Muscle weakness and muscle atrophy or motor power = 4.