หลักฐานการรับแจ้งเกี่ยวกับบ้าน
สำนักทะเบียน………………………………………จังหวัด…………………….…..ได้รับแจ้งจาก………………….……………………………ตามใบรับแจ้ง
เลขที่………….…/…………………ลงวันที่………………………………………...เกี่ยวกับเรื่องแจ้งการปลูกบ้านใหม่ ขอกำหนดเลขประจำบ้านไว้เรียบร้อยแล้ว
ลงชื่อ………………………………………………..นายทะเบียนผู้รับแจ้ง
(………………………………………………..) ตำแหน่ง…………………………………วันที่……………เดือน…………………..พ.ศ…………