1. ข้อมูลส่วนบุคคลผู้ป่วย : เด็กหญิ

1. ข้อมูลส่วนบุคคล
ผู้ป่วย : เด็กหญิงลี สดชื่นเสมอ วัยทารกอายุ 4 วัน เชื้อชาติไทย สัญชาติไทย ศาสนาพุทธ
วันที่รับไว้ในความดูแล 18/10/49 วันที่จำหน่ายออกจากโรงพยาบาล -
อาการสำคัญ หลังคลอด 10 นาที หายใจมี expiratory grunting
ประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน
มารดาตั้งครรภ์ครั้งที่ 2 อายุครรภ์ 20 weeks (by date) 28 weeks by ballard score คลอดแบบ normal labor เมื่อวันที่ 18 ตุลาคม 2556 ที่โรงพยาบาลโพธารามเพศหญิง น้ำหนัก 1,360 กรัม Apgar Score นาทีที่ 1 = 7 คะแนน นาทีที่ 5 =8 คะแนน นาทีที่ 10= 9 แรกเกิดทารกมีปัญหาหายใจเร็วมี expiration grunting ริมฝีปากและปลายมือปลายเท้าเขียว วัด Oxygen saturation ขณะ room air 80% แพทย์ให้ย้าย NICU transfer by transport incubator with on O2 box 10 LMP
ที่ NICU แรกรับ ริมฝีปากและปลายมือปลายเท้าเขียว วัดO2 saturationขณะ Room air = 85% ทารกดูหายใจลำบากมี expiratory grunting v/s แรกรับ BT=36c HR = 168 BPM RR= 68 BPM BP=86/56mmHg แพทย์วินิจฉัย Respiratory distress Syndrome จึง On ET-tube No.2.5 Mark.7 keep and observe in Incubator Air mode control อุณหภูมิตู้ T=31c On ventilator mode AC/TCPL Setting Fio2= 0.7 PIP/PEEP 15/4 cmH2O Flow 7.5 LPM Ti 0.5 I:E= 1:1 Chest X-ray พบ Ground glass appearance on ET – tube 2 วันABG ดีแพทย์เปลี่ยนเป็น On Nasal CPAP 6 cmH2o Flow 7 LPM Fio2 = 0.6 keep O2 saturation = 92-95% 1 วัน หายใจไม่เหนื่อยแพทย์จึง off Nasal CPAP และให้ On O2box 10 LPM วัดO2 saturation = 98%หายใจมีmild substernal retraction no nasal flaring ตัวเหลือง on photo Rx แรกรับ NPO On 10%D/W 1,000 ml vein drip 3.5 cc/hr via umbilical vein catheter ต่อมา off NPO On OG tube for feed BM/PF add corn oil 0.5 ml/feed เพิ่มปริมาณขึ้นจนถึง 10 ml x8 feed OG drip in 30 min.รับได้ ไม่มี gastric content ก่อนfeed ท้องอืดพอควรกดsoft On 10%D/N/5 1,000 ml via umbilical vein catheter 2 cc/hr มีการขับถ่ายปกติ ปัจจุบันปัสสาวะสีเหลืองปริมาณพอควรเวรละ 5-6 ครั้ง ถ่ายอุจจาระtransitional ปริมาณพอควร
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต ไม่มี
ประวัติการตั้งครรภ์และการคลอดของมารดา
มารดา G2 P1 A1 หมู่เลือด O Rh positive VDRL non-reactive HBsAg Negative HBeAg-Anti HIV Negative ฝากครรภ์ที่โรงพยาบาลเมื่ออายุครรภ์ 20 สัปดาห์ เนื่องจากไม่มีเงิน คลอดแบบ normal labor เมื่อวันที่ 18 ตุลาคม 2556 ที่โรงพยาบาลโพธารามเพศหญิง น้ำหนัก 1,360 กรัม Apgar Score นาทีที่ 1 = 7 คะแนน นาทีที่ 5 =8 คะแนน นาทีที่ 10= 9 แรกเกิดทารกมีปัญหาหายใจเร็วมี expiration grunting ริมฝีปากและปลายมือปลายเท้าเขียว วัด Oxygen saturation ขณะ room air 80% แพทย์ให้ย้าย NICU
ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว บิดามารดาเป็นโรค HIV
การวินิจฉัยโรค Respiratory distress syndrome

ผลลัพธ์ (อังกฤษ) 1:

1. personal dataPatient: Miss Lee Fresh always. Infants aged 4-day races, Thailand Thailand nationality. Buddhist templesDate received in the care of 18/10/49 days of release from hospital-Important symptoms. After the birth, 10 min breathing with expiratory grunting.History of present illness The mother, pregnancy, second pregnancy 20 weeks (by date) 28 weeks by ballard score normal rigorous labor when 2556 photharam hospital October 18 female weighs 1,360 g Apgar Score min = 7 points in 5 minutes = 8 points 10 = 9 birth babies have problems breathing, grunting and lip are quickly end expiration tools measuring Oxygen saturation, while green toe room air, 80% of doctors to move to transfer transport by NICU on O2 incubator box with 10 LMP. The NICU first received the lips and hands, O 2 saturation measurement green toe while Room air = 85% of infants see difficulty breathing with grunting v/s first received expiratory BT = 36 c HR = 168 BPM  RR = 68 BPM BP = 86/56mmHg. Respiratory distress Syndrome diagnosed so ET-tube No.2.5 Mark.7 keep On observe and control the temperature cabinet Incubator Air mode in T = 31/c ventilator On AC mode  TCPL Fio2 Setting = 0.7 PIP/PEEP 3/4 0.5 cmH2O = 7.5 LPM Flow 1:1 Ti I:E Chest X-ray. Ground glass appearance found on tube ABG ET – 2 days. The good doctor On Nasal CPAP is changed to 6 cmH2o = 0.6 LPM Flow 7 keep O2 saturation Fio2 = 92-95% 1 day tired breath, Nasal CPAP, and let doctors off On O2box 10 LPM O 2 saturation measurements = 98% with mild nasal flaring substernal no retraction. Yellowing on the first photo Rx get 10% On NPO D/W 1,000 ml/hr via vein 3.5 cc drip umbilical vein catheter off later On for NPO OG tube feed BM/add 0.5 ml corn oil/PF feed increase the dose up to 10 ml drip feed OG x8 in 30 min.. There is not enough content before gastric bloating feed should press On soft 10% D/5 N/1,000 ml via umbilical vein catheter 2 cc/hr. There are the normal excretion of urine yellow current consumption should be a sin of 5-6. defecate transitional consumption should. There is no history of the illness in the past. History of pregnancy and mothers Maternal blood group A1 P1 G2 O Rh positive HBsAg Negative VDRL non-reactive HBeAg-Anti prenatal HIV Negative at the hospital when the 20-week pregnancy, because there is no money to rigorous labor when the normal hospital October 18 female 2556 photharam 1,360 g weight, Apgar Score min = 7 points in 5 minutes = 8 points 10 = 9 birth babies have problems breathing, grunting and lip are quickly end expiration tools measuring Oxygen saturation, while green toe room air, 80% of doctors to move to NICU. History of illness in the family, father, mother, HIV disease. Respiratory distress syndrome diagnosis

ผลลัพธ์ (อังกฤษ) 2:

1. Individual
patients: Girl's always fresh 4-day-old infant age, race, nationality Thailand Thailand Buddhist
Dates in the custody 18/10/49 at discharge from hospital -
a critical 10 minutes after inhalation. expiratory grunting a
history of illness today.
Pregnant mothers 2nd gestational age 20 weeks (by date) 28 weeks by ballard score normal labor and birth on October 18, 2556 at a hospital Potharam first female weight. 000 ml via umbilical vein catheter 2 cc / hr with normal excretion. Current yellow urine volume, mod amount sufficient transitional defecate 5-6 times per shift , illness history, no past history of pregnancy and birth, mother's mother G2 P1 A1 blood group O Rh positive VDRL non-reactive HBsAg Negative HBeAg-Anti HIV Negative pregnancy. at the hospital, when the gestational age of 20 weeks due to lack of funds bore a normal labor on October 18, 2556 at a hospital Potharam female weighing 1360 g, Apgar score minutes 1 = 7 minutes 5 = 8 minutes 10 = 9 first. babies born early have problems breathing expiration grunting lips and hand toe green Oxygen saturation measurements while room air 80%, a move NICU medical history of family illness. Parents with HIV is diagnosed Respiratory distress syndrome. 360 g Apgar Score minutes 1 = 7 minutes 5 = 8 minutes 10 = 9 newborn babies have trouble breathing, fast expiration grunting lips and hand toe green measuring Oxygen saturation on room air 80% doctors to move NICU history. illness in the family Parents with HIV is diagnosed Respiratory distress syndrome. 360 g Apgar Score minutes 1 = 7 minutes 5 = 8 minutes 10 = 9 newborn babies have trouble breathing, fast expiration grunting lips and hand toe green measuring Oxygen saturation on room air 80% doctors to move NICU history. illness in the family Parents with HIV is diagnosed Respiratory distress syndrome. 360 g Apgar Score minutes 1 = 7 minutes 5 = 8 minutes 10 = 9 newborn babies have trouble breathing, fast expiration grunting lips and hand toe green measuring Oxygen saturation on room air 80% doctors to move NICU history. illness in the family Parents with HIV is diagnosed Respiratory distress syndrome. 360 g Apgar Score minutes 1 = 7 minutes 5 = 8 minutes 10 = 9 newborn babies have trouble breathing, fast expiration grunting lips and hand toe green measuring Oxygen saturation on room air 80% doctors to move NICU history. illness in the family Parents with HIV is diagnosed Respiratory distress syndrome.