การวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 1 เกิดภา

การวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 1 เกิดภาวะ hyperglycemia เนื่องจากร่างกายไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้
จุดมุ่งหมาย
ไม่เกิดภาวะ hyperglycemia
ข้อมูลพื้นฐาน
Subjective data
S: ผู้ป่วยบอกว่า “เป็นเบาหวานมาประมาณ 10 ปี”
S: ผู้ป่วยบอกว่า“ขาดยามาประมาณ 2 เดือน”
Objective data
Vital sign
O: DTX เมื่อวันที่ 2 พ.ค.57 มีค่าเท่ากับ
O: DTX เมื่อวันที่ 3 พ.ค.57 มีค่าเท่ากับ 356 mg%
O: DTXเมื่อวันที่ 4 พ.ค.57 มีค่าเท่ากับ 330 mg%
O: DTX เมื่อวันที่ 5 พ.ค.57 มีค่าเท่ากับ 205 mg%
O: ผู้ป่วยมีอาการซึมลง เหม่อลอย
O: Vital sign T = 37.6 องศาเซลเซียส , P = 100 ครั้ง/นาที , R = 22 ครั้ง/นาที , BP = 160/100 mmHg และ Oxygen saturation = 95%(เมื่อวันที่ 2 พ.ค.57)
เกณฑ์การประเมินผล
-ไม่พบภาวะ Hyperglycemia เช่น มีอาการหน้าแดง ตัวร้อน ชีพจรเร็ว ปัสสาวะออกมาก กระหายน้ำ และความดันโลหิตเพิ่มสูงขึ้น
-vital signs อยู่ในเกณฑ์ปกติ คือ T=36.5-37.4 องศาเซลเซียส , P= 60-100 ครั้ง/นาที , R=16-241 ครั้ง/นาที BP=90/60-140/90mmHg
-DTX มีค่าปกติ คือ 60-110 mg%
-ปัสสาวะไม่มีกลูโคสและคีโตน
-Intake output มีค่าเท่ากัน
การพยาบาลและเหตุผล
1. Observeอาการ Hyperglycemia เช่น กระสับกระส่าย หน้าแดง คลื่นไส้อาเจียน กระหายน้ำ ปัสสาวะมาก ซึม ไม่รู้สึกตัว ชีพจรเต้นเร็ว เพื่อประเมินภาวะสภาพร่างกายของผู้ป่วยและให้การพยาบาลได้อย่างถูกต้องเหมาะสม
2. แนะนำญาติให้คอยสังเกตอาการน้ำตาลในเลือดสูงของผู้ป่วย เช่น หน้าแดง ตัวร้อน ปัสสาวะออกมาก หากพบอาการผิดปกติตามที่ได้ให้คำแนะนำให้ญาติรีบแจ้งพยาบาลทันทีเพื่อให้ญาติได้มีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วย
3. ดูแล check vital sign ทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินสภาพร่างกายของผู้ป่วยถ้าระดับน้ำตาลในเลือดสูงจะพบว่ามีอุณหภูมิสูงขึ้น ชีพจรเต้นเร็ว ความดันโลหิตสูง อัตราการหายใจจะเพิ่มขึ้นเพื่อให้การพยาบาลได้อย่างถูกต้อง
4. ติดตามผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการอย่างต่อเนื่อง เช่น การตรวจ urine examination เพื่อประเมินระดับน้ำตาลในปัสสาวะ
5. เจาะ DTX ตามแผนการรักษาของแพทย์ เวลา 7.00 น.และ 15.00 น. เพื่อประเมินภาวะน้ำตาลในเลือดสูงและเพื่อให้การพยาบาลได้อย่างถูกต้องเหมาะสม
6. ดูแลให้ Regular insulin 8-10 unit sc ตามแผนการรักษาของแพทย์และสังเกตอาการภาวะน้ำตาลในเลือด เช่น หน้ามืด ใจสั่น เหงื่อออก ตาพร่า ชาตามปลายมือปลายเท้าเพื่อลดระดับน้ำตาลในเลือดที่มีค่าสูงเป็นชนิดอ่อนถึงปานกลางและแนะนำญาติสังเกตอาการข้างเคียงของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ เช่น หน้ามืด ใจสั่น เหงื่อออก ตาพร่าให้แจ้งพยาบาล
7. ดูแลให้ NPH insulin 12 unit sc ตามแผนการรักษาของแพทย์และสังเกตอาการภาวะน้ำตาลในเลือด เช่น หน้ามืด ใจสั่น เหงื่อออก ตาพร่า ชาตามปลายมือปลายเท้าเพื่อลดระดับน้ำตาลในเลือดที่มีค่าสูงเป็นชนิดอ่อนถึงปานกลางและแนะนำญาติสังเกตอาการข้างเคียงของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ เช่น หน้ามืด ใจสั่น เหงื่อออก ตาพร่าให้แจ้งพยาบาล


8. แนะนำเกี่ยวกับชนิดอาหารที่ควรรับประทานดูแลให้รับประทานอาหารให้เป็นเวลา ลดอาหารระหว่างมื้อ เช่น รับประทานโจ๊ก ข้าวต้ม นมกล่อง ส้ม โดยหลีกเลี่ยงอาหารที่มีรสหวานจัด อาหารประเภทแป้งและน้ำตาลให้น้อยลงและผลไม้รสจัด เช่น ลำไย ทุเรียน มะม่วงสุก หรือรับประทานอาหารได้แต่ต้องรับประทานในปริมาณที่น้อยอาจจะลดข้าวและสามารถรับประทานเพิ่มเข้าไปแทนได้เพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด
9. ดูแลให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ 0.9% NSS 1000 ml vein 60 ml/hr ตามแผนการรักษาของแพทย์และสังเกตอาการบวมแดงบริเวณที่ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำเพื่อให้พลังงานแก่ร่างกายทดแทนการขาดสารน้ำ สารอาหารจากการเบื่ออาหารและรับประทานอาหารได้น้อย
10. Record ปริมาณ I/O ของร่างกาย เพื่อประเมินความสมดุลของปริมาณสารน้ำเข้า-ออกร่างกาย11.
11. ติดตามผลการตรวจจากห้องปฏิบัติการดังนี้ คือค่า urine analysis ได้แก่ sugar,ketone และค่า glucose ในเลือด เพื่อประเมินระดับน้ำตาลในปัสสาวะและในเลือด
12. คำแนะนำดูแลผู้ป่วยที่ฉีดอินซูลิน
- เวลาฉีดอินซูลินไม่ควรฉีดอินซูลินบริเวณกล้ามเนื้อที่ใช้ออกกำลังกายเพราะจะทำให้ดูดซึมอินซูลินได้จากบริเวณที่ฉีดเร็วกว่าปกติซึ่งอาจทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำได้
- แนะนำญาติให้คอยสังเกตหากเกิดรอยบุ๋มหรือนูนตรงบริเวณที่ฉีดยา ให้รีบแจ้งพยาบาลเพื่อไม่ให้การดูดซึมของอินซูลินลดน้อยลง และเพื่อให้สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้

การประเมินผลการพยาบาล
วันที่ 6 พ.ค.57
-ไม่พบ hyperglycemiaไม่ มีอาการหน้าแดง ตัวร้อน ชีพจรเร็ว ปัสสาวะออกมาก กระหายน้ำ และความดันโลหิตเพิ่มสูงขึ้น
-V/S T= 37.5 องศาเซลเซียส P= 82 ครั้ง/นาที R=20 ครั้ง/นาที BP=140/80 mmHg
-DTXเวลา 7.00 น. = 349 mg%
-DTXเวลา 15.00 น. = 359 mg%
-ปัสสาวะไม่มีกลูโคสและคีโตน
I/O intake =2400 cc ,output 950 cc


7 พ.ค. 57
-ไม่พบภาวะ hyperglycemiaไม่ มีอาการหน้าแดง ตัวร้อน ชีพจรเร็ว ปัสสาวะออกมาก กระหายน้ำ และความดันโลหิตเพิ่มสูงขึ้น
-V/S T= 37.4องศาเซลเซียส P= 76 ครั้ง/นาที R=20 ครั้ง/นาที BP=130/80 mmHg
DTXเวลา 7.00 น. = 121 mg%
-DTXเวลา 15.00 น. = 141mg%
-ปัสสาวะไม่มีกลูโคสและคีโตน
I/O intake =1850 cc,output 1700 cc

ผลลัพธ์ (อังกฤษ) 1:

Nursing diagnosis that hyperglycemia causes 1, because the body is unable to regulate blood sugar levels.AimHyperglycemia causes noThe basic data.Subjective dataS: patients say "diabetes is coming about 10 years ago," he said.S: patients say "lack of Yamaguchi approx 2 months."Objective dataVital sign O: 57 May 2 when the DTX. Is equal to?DTX: O when May 3 57. Is equal to the 356 mg%O: 57 May 4, when DTX. Is equal to 330 mg%DTX: O when May 5 57. Is equal to 205 mg%O: the patient has symptoms of the absorption of floating to be distracted.O: Vital sign T = 37.6° c, P = 100 times/min, R = 22 times/min, BP = 160/100 mmHg, and Oxygen saturation = 95% (May 2 to 57)Evaluation criteria. -Unable to find senile Hyperglycemia symptoms such as blush. The heat pulse velocity urine out very thirsty, and increased blood pressure.-Vital signs in the normal criteria 36.5 T = is-37.4° c, P = 60-100 times per minute, R = 16-241 times/minute = 60/90 BP-140/90mmHg.-Normal value 60 is the DTX-110 mg%-There are no urine glucose and ketones.-Intake output value.Reason and nursing1. Observe Hyperglycemia symptoms such as nausea, vomiting, feel restless thirsty blush so much urine to leak are not felt; Pulse beats faster to physical condition assessment of the patient and the nurse has proper.2. introduce the relatives of high blood sugar symptoms of the patient, such as blush. The hot urine out. If abnormal symptoms, according to instructions, relatives rushed to hospitals immediately inform relatives take part in patient care.3. check every vital sign 4 hours of care to assess the patient's body, if high blood sugar level will find higher temperatures. Pulse beats high blood pressure quickly. Respiration rate will increase to nurse properly.4. follow-up lab and continue to roast for batka, such as urine examination to evaluate the level of sugar in the urine.5. drilling planned medical treatment of DTX at 7.00 a.m. and 15.00 p.m. to assessment of high blood sugar, and to nurse properly.6. maintain Regular insulin 8-10 sc unit according to the doctor's treatment and blood sugar complications, symptoms such as night sweats, shivering will face blurry. Tea by hand at the end of the foot to reduce the blood sugar level is a light to medium type and introduce relatives noticed side effects of hypoglycemia, such as blackout are blurry sweat, tell nurses.7. ensure that NPH insulin unit 12 planned medical treatment, sc and blood sugar complications, symptoms such as night sweats, shivering will face blurry. Tea by hand at the end of the foot to reduce the blood sugar level is a light to medium type and introduce relatives noticed side effects of hypoglycemia, such as blackout are blurry sweat, tell nurses. 8. Introduction to the types of foods that should be eaten as a meal, take time. Nutritious meals eaten during eg boiled rice congee Milk, orange box, by avoiding foods that are provided. Category food, flour and sugar, less fruit and ripe mango, durian, longan, spicy or eat, but to eat in small quantities may be reduced to eating rice and added instead to control the level of sugar in the blood.9. ensure that pesticides on water 1000 ml 0.9% vein NSS 60 ml/hr by vein treatment of doctor and observe the water substance daengboriwen swelling, the veins so that the energy body as a substitute for water lack. The nutrients from your food and sick of eating less.10. Record the quantity body I/O to assess the balance of water quantity of substance out the body 11.11. follow-up audit of the laboratory is the urine analysis are as follows: sugar, glucose and ketone values in blood and urine sugar levels to assess, in the blood.12. care instructions for patients to inject insulin-Insulin injection time inject insulin on muscle should not be used because they cause insulin absorption from the that regular, faster injection area may cause hypoglycemia.-Introduce relatives to wait to observe if any bum or embossed directly on the injection to tell nurses to prevent absorption of the insulin less and to be able to control the level of sugar in the blood.Nursing assessment57 May 6.-Hyperglycemia cannot be found? Red face symptoms The heat pulse velocity urine out very thirsty, and increased blood pressure.-V/S T = 37.5° c P = 82. R/min = 20 times/min 140/80 mmHg = BP.Time: 7.00-DTX = 349 mg%Time: 15.00-DTX = 359 mg%-There are no urine glucose and ketones.I/O intake =2400 cc ,output 950 ccMay 7 57?-Unable to find senile hyperglycemia? Red face symptoms The heat pulse velocity urine out very thirsty, and increased blood pressure.-V/S T = 37.4° c P = 76 time/min R = 20 times/min BP 130/80 mmHg =.Time: 7.00 DTX = 121 mg%Time: 15.00-DTX = 141mg%-There are no urine glucose and ketones.I/O intake =1850 cc,output 1700 cc

ผลลัพธ์ (อังกฤษ) 3:

Nursing diagnosis items that 1 risk hyperglycemia because the body cannot control the blood sugar has

not familial aim Hyperglycemia


basis Subjective data S: patient says "diabetes about 10 years"
S:The patient said, "lack of medicine about 2 months." data


Objective Vital sign O: DTX on 2 may 57 equals
O: DTX on 3 may 57. Equals 356 mg%
O: DTX on 4 may 57 equals 330 mg%
O: DTX on 5 may 57 equals 205 mg%
O:Patients with depression, absent-minded
O: Vital sign T = 37.6 C, P = 100 times / minute, R = 22 times / minute, BP = 160 / 100. MmHg Oxygen and saturation = 95% (on 2 may 57)

. Evaluation criteria- no Hyperglycemia condition such as a red heat pulse fast, diuretic, thirsty and blood pressure rise
- vital. Signs normal is T = 36.5-37.4 C, P = 60-100 times / minute, R = 16-241 times / minute BP = 90 / 60-140 / 90mmHg
.- DTX is normal is 60-110 mg%
- no urinary glucose and ketone
-
Intake output equal nursing and reason 1
.Observe Hyperglycemia symptoms such as restless, blush, nausea and vomiting, thirsty, urine, depression, coma, fast pulse. To evaluate the physical condition of patients and providing nursing properly
2.Introduce the relative to observe symptoms of high blood sugar of patients, such as red hot fever, diuretic, if abnormalities as advice to relatives, let the nurse immediately to the relatives have been involved in patient care 3
.Take care of check vital sign every 4 hours to assess the patient's physical condition if hyperglycemia will find that temperature rises. Fast pulse, high blood pressure. Respiration rate will increase to provide nurses correctly
4.Follow up examination on laboratory continuously, such as examination to assess urine examination glulisine urine
5. Drilling. DTX compliance of medical time 7.00 PM and 15.00.To evaluate the status of high blood sugar and to provide nursing properly
6.Take care of Regular insulin 8-10 unit SC compliance of physicians and observation of blood sugar, such as dizziness, palpitations, sweating,. Dazzle.Such as dizziness, palpitations, sweating, blurry, and inform nursing
.7.Take care of NPH insulin 12 unit SC compliance of physicians and observation of blood sugar, such as dizziness, palpitations, sweating, dazzleSuch as dizziness, palpitations, sweating, blurry, and inform nursing
.

8.Introduction to food types that should be taken care to eat into time, reduce the หว่างมื้อ food such as porridge, porridge eating milk box. Orange by avoiding foods that is sweet.Such as longan, mango, durian or ripe eat but eat in small quantities may reduce the rice and can eat added instead to control blood sugar levels
.9. Take care of intravenous fluid 0.9% NSS 1000 ml vein 60 ml / HR compliance of physicians and observation, swelling the folk vein to provide energy to the body as a replacement for lack of water. Nutrients from food and eating less boring
10.Record quantity I / O body to evaluate the balance of the amount of water in and out of the body 11.
11.? The track test results from laboratory; the urine analysis, including sugarKetone and the glucose in blood to assess glucose in urine and in the blood, 12
. Patient care advice that insulin
.- time insulin should not inject insulin to the muscles used to exercise because it makes absorption of insulin from the normal injection, which may cause low blood sugar can
.- introduce relative to observe if the dent or embossed occupies at the injection site. To inform nursing to prevent the absorption of insulin decreased. And to be able to control blood sugar levels you


the nursing evaluation 6 may 57
.- no hyperglycemia not having red heat pulse fast, diuretic, thirsty and blood pressure rise
- V / S T = 37.5 degrees Celsius. P = 82 times / minute R = 20 times / minute BP = 140 / 80 mmHg
- DTX time 7.00 PM = 349 mg%
- DTX time 15.00 PM = 359 mg%
.- no urinary glucose and ketone
I / O intake = 2400 CC output 950, CC


7 may 57
- not found hyperglycemia status. A blush fever. Pulse fast, diuretic, thirsty and blood pressure rise
- V / S T = 37.4 C P = 76 times / minute R = 20 times / minute BP = 130 / 80 mmHg
DTX time 7.00 PM = 121 mg%
- DTX time 15.00 PM = 141mg%
- no urinary glucose and ketone
I / O. Intake = 1850 CC output 1700, CC

.